血管栓塞術聯合宮頸鉗夾在難治性產后出血中的應用

胡曉東 張雪春

（河南省鄧州市婦幼保健院婦產科，河南 鄧州474100）

難治性產后出血是分娩期產科嚴重并發癥，是導致子宮切除的重要原因，隨著近年來多胎妊娠、剖宮產率的提高其發生率明顯增加，威脅產婦安全。難治性產后出血是產科重點防護工作，常規止血方法效果有限，由于醫療技術的不斷進步，血管栓塞術（Transcatheter arterial embolization，TAE）是難治性產后出血的重要術式，對增強止血效果有重要意義。但TAE 術在患者轉運過程中存在大出血風險，如何降低手術風險、提高手術安全性、確保止血效果是目前研究重點方向。宮頸鉗夾可通過鉗夾宮頸產生刺激作用，促使壓迫子宮下段血管而關閉血竇，有助于增強止血效果。本研究選取我院難治性產后出血患者，旨在分析血管栓塞術聯合宮頸鉗夾的價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2018 年11 月至2020 年5 月難治性產后出血患者77 例，其中38 例行TAE術為對照組，另39 例在對照組基礎上聯合宮頸鉗夾為觀察組。對照組年齡23～37 歲，平均（29.93±3.18）歲；初產婦22 例，經產婦16 例；孕周37～41 周，平均（38.95±0.76）周。觀察組年齡22～39 歲，平均（30.25±3.33）歲；初產婦21 例，經產婦18 例；孕周37～41 周，平均（39.11±0.82）周。2 組基線資料（年齡、孕周、產次）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標準：納入標準：臨床確診為難治性產后出血；妊娠期無嚴重并發癥；生命體征平穩；單胎妊娠；經子宮按摩、給予縮宮素治療無好轉；患者家屬知情本研究并簽署同意書。排除標準：合并免疫系統疾??；凝血功能異常；軀體功能、臟器功能障礙；認知功能障礙；臨床資料不完善或無法統計出血量；合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等相關疾病。

1.3 方法：①對照組行TAE 術：腹股溝韌帶中線股動脈搏動最強處做起到口，插管至子宮動脈或骨骼內動脈，插管方法選擇Seidinger 技術；通過數字減影血管造影明確出血點，以1～3mm 明膠海綿止血，拔管，加壓包扎；②觀察組在對照組基礎上結合宮頸鉗夾：先行宮頸鉗夾，術前排空膀胱，左手食指探入陰道，右手持卵圓鉗從3 點鐘方向開始以順時針方向鉗夾宮頸至子宮下段，注意不鉗夾直腸，宮頸鉗夾后行TAE 術，操作過程及步驟與對照組一致。2 組術后常規預防感染。術后3 個月復查。

1.4 觀察指標：①比較2 組止血效果。評估標準：效果顯著：生命體征平穩，子宮收縮良好，陰道出血量低于50mL/h；好轉：病情穩定，但陰道出血量超過50mL/h；無效：術后病情未改善或惡化。效果顯著、好轉計入總有效率；②比較2 組出血量，包括術中出血量、術后2h 出血量、術后24h 出血量。出血量計算方法：在患者臀下置以無菌盆，收集出血，將陰道及子宮內積血擠壓至盆中，倒入量杯測量，記錄結果；③統計術后并發癥發生情況；④比較2 組術前及術后3 個月生活質量，以生活質量評定量表（WHOQO-100）進行評估，分值0～100 分，分值越高表明生活質量越好。

1.5 統計學分析：運用SPSS22.0 處理數據，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 止血效果比較：觀察組止血總有效率97.44%較對照組78.95%高（χ2值=4.708，P值=0.030），詳見表1。

表1 止血效果比較 [n（%）]

2.2 出血量比較：觀察組術中出血量、術后2 h 出血量、術后24 h 出血量少于對照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 出血量比較 （±s）

表2 出血量比較 （±s）

組別 n 術中出血量 術后2h 出血量 術后24h 出血量觀察組 39 142.42±18.53 60.12±7.34 31.52±5.74對照組 38 284.36±25.60 125.43±11.41 60.14±5.83 t 值 27.924 29.950 21.706 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 術后并發癥發生率比較：觀察組出現繼發性貧血1 例，發熱1 例，創口感染1 例；對照組出現繼發性貧血3 例，宮腔粘連1 例，發熱1 例，子宮缺血壞死1 例。2 組比較，觀察組術后并發癥發生率7.69%與對照組15.79%無統計學差異（χ2=0.564，P=0.453）。

2.4 生活質量比較：術后3 個月2 組WHOQO-100評分均較術前高，且觀察組較對照組高（P＜0.05），詳見表3。

表3 生活質量比較 （±s）

表3 生活質量比較 （±s）

組別 n 術前 術后3 個月 t 值 P 值觀察組 39 51.26±5.73 89.64±6.72 27.140 ＜0.001對照組 38 52.05±5.94 80.11±6.18 20.179 ＜0.001 t 值 0.594 6.473 P 值 0.554 ＜0.001

3 討論

產后出血是導致產婦死亡的主要原因，其中難治性產后出血主要由宮縮乏力導致，若未及時止血，則提高致死風險，有數據表明，我國難治性產后出血產婦死亡率達15%[1]。臨床治療產后出血主要方案為給予縮宮素、宮腔填塞、子宮按摩等，對多數患者可有效止血，但難治性出血具有出血量大、病情兇險、控制困難等特點，常規止血方式難以做到有效止血。

TAE 術是治療難治性產后出血的有效術式，通過在子宮動脈、骨骼內動脈插管，注入可溶性明膠海綿顆粒進行栓塞，促使序貫復通，在有效止血的同時保留子宮，降低子宮切除率，保留生育能力[2]。有研究指出，TAE 術治療卡前列素氨丁三醇治療失敗的產后出血患者有確切效果，可明顯減少術后出血量，保障產婦生命[3]。TAE 術成功率高，安全性較好，術后并發癥較少，但其局限性在于患者轉運過程中易出現大出血，提高致死風險，且對術者操作要求較高。因此，在TAE 術基礎上結合其他方式進行止血對降低手術風險有重要意義。宮頸鉗夾可刺激宮頸條件反射，使子宮出現強直性收縮，促使封閉子宮下段血管及血竇，以達到止血目的[4-5]。宮頸鉗夾可彌補TAE 術轉運風險，通過鉗夾宮頸壓迫子宮下段血管，刺激子宮收縮，減少術中出血，有助于預后改善。有報道表明，宮頸鉗夾術聯合卡前列素氨丁三醇治療產后出血可促進凝血功能改善，縮短止血時間，減少術后并發癥，有助于預后改善[6]。本研究結果顯示，觀察組止血有效率較對照組高，術中出血量、術后2h 出血量、術后24h 出血量較對照組少，表明TAE 術聯合宮頸鉗夾可有效止血。宮頸鉗夾聯合TAE 術可發揮理想止血效果，尤其對凝血功能障礙、胎盤前置所致的產后出血效果明顯，對挽救產婦生命有重要意義。有學者報道，TAE 術聯合宮頸鉗夾可減少出血量，提高整體治療效果，降低子宮切除率[7]。本研究中兩組并發癥發生率無明顯差異，且術后3 個月觀察組WHOQO-100 評分較對照組高，提示TAE 術聯合宮頸鉗夾具有較高安全性，有助于生活質量改善。

綜上所述，TAE 術聯合宮頸鉗夾治療難治性產后出血患者，可提高止血效果，減少出血量，提高生活質量，安全性高。