結(jié)直腸癌不同證型實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析

張長軍 陶慶春

1.北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 102200；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京100029

結(jié)直腸癌（CRC）是指發(fā)生在結(jié)腸和直腸的惡性腫瘤，CRC 是我國消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，其發(fā)病率和死亡率逐年上升[1-2]。脾虛氣滯證和濕熱蘊(yùn)結(jié)證是CRC 在臨床上比較常見的證型[3]。研究表明，CRC 中醫(yī)證型與疾病發(fā)展和臨床分期緊密相關(guān)[4]。中醫(yī)辨證是有效治療的前提，但臨床在辨證分型中缺乏規(guī)范化及客觀化的依據(jù)[5]。本研究通過對(duì)部分樣本量的結(jié)直腸癌患者脾虛氣滯證組和濕熱蘊(yùn)結(jié)證型的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以期找出中醫(yī)證型與西醫(yī)檢驗(yàn)指標(biāo)之間的差異性，揭示中醫(yī)辨證的內(nèi)在規(guī)律，提高中醫(yī)辨證分型的準(zhǔn)確性，為更好地預(yù)測(cè)和對(duì)癥中醫(yī)治療提供依據(jù)。本研究對(duì)結(jié)直腸癌患者脾虛氣滯證組和濕熱蘊(yùn)結(jié)證組各80例的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤生物標(biāo)志物等進(jìn)行檢測(cè)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照脾虛氣滯證型和濕熱蘊(yùn)結(jié)證型結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，收集北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科和疼痛科2018年1月至2019年1月門診及住院患者各80例，脾虛氣滯組男40例，女40例；年齡31～82歲，平均（55.3±8.1）歲；病程7個(gè)月至25年，平均（14.5±3.3）年。濕熱蘊(yùn)結(jié)組男40例，女40例；年齡29～80 歲，平均（55.8±8.2）歲；病程6 個(gè)月至24年，平均（14.1±3.2）年。兩組患者性別及年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷以細(xì)胞學(xué)檢查或術(shù)后病理證實(shí)。結(jié)直腸癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015年版）》[6]。

1.2.2 中醫(yī)證侯診斷標(biāo)準(zhǔn) 脾虛氣滯證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證的診斷參照《中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)腫瘤中醫(yī)診療指南—大腸癌》（2008年版）[7]。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床分期為Ⅰ～Ⅳ期；②34～85 歲；③ECOG 0～2 分、Karnofsky ＞60 分等身體狀況評(píng)分[8]；④預(yù)期生存期＞3 個(gè)月；⑤自愿參與研究且依從性良好；⑥頭腦清晰、表情清晰、語言表現(xiàn)正常、感覺反應(yīng)正常，能夠理解本研究并簽署知情同意書，并接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、腎、造血功能紊亂等影響藥物評(píng)價(jià)因素的；②有精神障礙的；③有消化道梗阻的；④在本研究中服用超過規(guī)定藥物的患者；⑤依從性差的患者。

1.4 樣本采集

所有采集受試者于上午8：00～10：30 空腹抽取肘靜脈血（兩組均在治療前采集樣本）。血常規(guī)采集2 ml，立即輕輕顛倒混勻6～8 次。其他抽取靜脈血5 ml，不做抗凝處理，于室溫22～25℃放置0.5～1.0 h 自行凝集，3000 r/min 條件下離心15 min，留取上清液，保存于-80℃低溫冰箱。

1.5 儀器與試劑

采用德國西門子公司生產(chǎn)的生化（XPT）免疫（Centaur XP）一體化流水線設(shè)備及配套試劑檢測(cè)肝腎功能項(xiàng)目；采用流水線設(shè)備，由湖南新大陸生物技術(shù)有限公司提供試劑檢測(cè)TSGF 項(xiàng)目；采用邁瑞B(yǎng)C5390 及配套試劑檢測(cè)血常規(guī)項(xiàng)目；采用貝克曼DXI800 及配套試劑檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物項(xiàng)目；采用串聯(lián)質(zhì)譜儀（MS/MS，API5500，美國ABSCIEX 公司）及配套試劑檢測(cè)維生素D[(25（OH）D]。

1.6 檢測(cè)方法

儀器使用原廠家配套的檢測(cè)系統(tǒng)，各項(xiàng)目均采用嚴(yán)格的質(zhì)量控制措施，實(shí)驗(yàn)室人員遵照標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）操作。

1.7 檢測(cè)指標(biāo)

血常規(guī)指標(biāo)：血小板（PLT）、血紅蛋白（HGB）；肝腎功能指標(biāo)：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血清肌酐（CRE）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）；腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原CA-199（CA199）、糖類抗原CA-242（CA242）、其他指標(biāo)：特異性生長因子（TSGF）、25（OH）D。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用非參數(shù)檢驗(yàn)比較兩證型的客觀指標(biāo)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的鑒別診斷價(jià)值采用受試者操作特征（ROC）曲線進(jìn)行評(píng)價(jià)，ROC 曲線下面積（AUC）越接近1 則提示準(zhǔn)確性越高，0.5 ＜AUC ≤0.7 提示準(zhǔn)確性較低，0.7 ＜AUC ≤0.9 提示具有一定程度的準(zhǔn)確性，AUC ＞0.9 時(shí)提示準(zhǔn)確性較高，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

脾虛氣滯證組患者檢測(cè)PLT、ALT、AST、CRE、ALP、GGT、CEA、25（OH）D 結(jié)果水平顯著高于濕熱蘊(yùn)結(jié)證型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。脾虛氣滯證組檢測(cè)HGB、AFP、CA199、CA242、TSGF結(jié)果顯著低于濕熱蘊(yùn)結(jié)證型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較（）

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較（）

2.2 結(jié)直腸癌（CRC）脾虛氣滯證和濕熱蘊(yùn)結(jié)證差異指標(biāo)的ROC曲線分析

脾虛氣滯證與濕熱蘊(yùn)結(jié)證相比，HGB 曲線下面積0.660（P＜0.05）。PLT 曲線下面積0.805（P＜0.01）。ALT 曲線下面積0.756（P＜0.01）。AST 曲線下面積0.740（P＜0.05）。CRE 曲線下面積0.660（P＜0.05）。ALP 曲線下面積0.660（P＜0.05）。GGT 曲線下面積0.736（P＜0.01）。CEA曲線下面積0.787（P＜0.01）。CA242 曲線下面積0.807（P＜0.01）。TSGF 曲線下面積0.668（P＜0.05）。25（OH）D 曲線下面積0.721（P＜0.01）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)HGB、PLT、ALT、AST、CRE、ALP、GGT、AFP、CEA、CA199、CA242、TSGF、25（OH）D 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1，表2。

圖1 各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)用于脾虛氣滯證組與濕熱蘊(yùn)結(jié)證組診斷的ROC 曲線

表2 各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)用于脾虛氣滯證組與濕熱蘊(yùn)結(jié)證組診斷的AUC

3 討論

大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，是臨床上最常見的惡性消化道腫瘤。中國古典醫(yī)籍中如《黃帝內(nèi)經(jīng)中的“腸溜”“腸覃”“腸中積聚”等疾病，以及有關(guān)“腸癰疽”“臟毒”“鎖肛痔”等病證，多將其歸納為大腸癌范疇[9]。中醫(yī)的傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，大腸癌的基本病機(jī)是氣滯、濕熱和瘀毒。CRC 目前有脾虛氣滯證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證等證型[10-11]。有學(xué)者研究指出，結(jié)直腸癌的中醫(yī)證型分型與一些臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如肝腎功能[12]，免疫功能[13]，腫瘤標(biāo)志物[14]和細(xì)胞因子[15]相關(guān)。結(jié)直腸癌的中醫(yī)證型分型中，脾虛氣滯證和濕熱蘊(yùn)結(jié)證是最常見證型[16-18]。本研究對(duì)北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科和疼痛科的160例結(jié)直腸癌患者脾虛氣滯證和濕熱蘊(yùn)結(jié)證的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并分析兩種中醫(yī)證型的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)之間的差異性。

貧血是惡性腫瘤常見的并發(fā)癥，消化系統(tǒng)腫瘤貧血發(fā)生率最高[19]。HGB 的高低可反映是否貧血以及貧血程度。馬軍等[20]認(rèn)為腫瘤本身、機(jī)體的營養(yǎng)吸收障礙以及接受長期、多種治療等均可引起腫瘤相關(guān)性貧血。本研究發(fā)現(xiàn)，無論脾虛氣滯證組，還是濕熱蘊(yùn)結(jié)證組HGB 低于正常參考范圍，且脾虛氣滯證組檢測(cè)HGB 結(jié)果顯著低于濕熱蘊(yùn)結(jié)證型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

血小板本身促進(jìn)凝血與止血的功能保證了腫瘤新生血管的穩(wěn)定性，促進(jìn)了腫瘤的生長[21]。另外，血小板還產(chǎn)生與腫瘤種植、進(jìn)展相關(guān)的大分子或者細(xì)胞因子[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，脾虛氣滯證組患者檢測(cè)PLT 結(jié)果水平顯著高于濕熱蘊(yùn)結(jié)證型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

本研究還發(fā)現(xiàn)，脾虛氣滯證組患者肝腎功能指標(biāo)ALT、AST、CRE、ALP、GGT 結(jié)果水平顯著高于濕熱蘊(yùn)結(jié)證型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。該研究與Meng 等[23]研究的結(jié)果較為一致。

血清腫瘤標(biāo)志物是臨床惡性腫瘤的重要血清學(xué)診斷和監(jiān)測(cè)指標(biāo)，結(jié)直腸癌患者存在多種血清腫瘤標(biāo)志物異常表現(xiàn)[24]。脾虛氣滯證組檢測(cè)AFP、CA199、CA242、TSGF 結(jié)果顯著低于濕熱蘊(yùn)結(jié)證型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。脾虛氣滯證組患者檢測(cè)CEA 結(jié)果水平顯著高于濕熱蘊(yùn)結(jié)證型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

血清25（OH）D 水平與CRC 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈反比[25]。機(jī)體25（OH）D 量與預(yù)后情況及生存期相關(guān)，并能夠有效預(yù)防CRC 的發(fā)生[26-28]。脾虛氣滯證組患者檢測(cè)25（OH）D 結(jié)果水平顯著高于濕熱蘊(yùn)結(jié)證型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

本研究通過分析HGB、PLT、ALT、AST、CRE、ALP、GGT、AFP、CEA、CA199、CA242、TSGF、25（OH）D 等臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)用于區(qū)別診斷結(jié)直腸癌脾虛氣滯證患者和濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者的臨床價(jià)值，結(jié)果顯示，PLT、ALT、AST、GGT、CEA、CA242、25（OH）D 的診斷準(zhǔn)確度分別為0.805、0.756、0.740、0.736、0.787、0.807、0.721，其中PLT、CA242 準(zhǔn)確度最高。總之，PLT、ALT、AST、GGT、CEA、CA242、25（OH）D 均可用于結(jié)直腸癌脾虛氣滯證與濕熱蘊(yùn)結(jié)證的診斷，同時(shí) P L T、C A 2 4 2 的診斷效能要優(yōu)于其他指標(biāo)。

中醫(yī)辨證分型的客觀化是近年來學(xué)者們研究的熱點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)大腸癌中醫(yī)證型與臨床常用指標(biāo)之間存在一定的相關(guān)性，旨在為中醫(yī)證候的客觀化提供臨床依據(jù)。鑒于本次研究的病例數(shù)較少，后續(xù)研究將收集盡可能多的病例進(jìn)行分析，采用新技術(shù)方法如高通量生物標(biāo)記物篩選技術(shù)等進(jìn)行檢測(cè)，增加更多的中醫(yī)辨證分型的量化指標(biāo)[29]。最終實(shí)現(xiàn)個(gè)性化精確診斷和精確分型治療[30]。