術(shù)前術(shù)后盆底肌鍛練降低前列腺癌術(shù)后尿失禁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Meta分析

沈劍楠 趙碩 陳仁富 孫曉青

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇徐州 221000

前列腺癌是男性最常見(jiàn)的泌尿生殖系腫瘤之一，治療方式包括手術(shù)、放化療及內(nèi)分泌治療等[1]。對(duì)于局限性前列腺癌的患者，手術(shù)是目前首選的治療方式，術(shù)式包括開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)[2-4]，但這三種術(shù)式術(shù)后均難以避免發(fā)生尿失禁這一并發(fā)癥。由于其嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，所以近年來(lái)成為臨床關(guān)注的熱門(mén)話題[5-6]。目前臨床上對(duì)于前列腺癌術(shù)后尿失禁的預(yù)防和治療措施包括盆底肌鍛煉、藥物治療及尿道吊帶術(shù)等[7]。盆底肌鍛煉作為前列腺癌術(shù)后尿失禁的保守治療方式之一，已廣泛應(yīng)用于臨床[8-10]。但術(shù)前加術(shù)后盆底肌鍛煉患者的術(shù)后尿失禁發(fā)生率是否低于僅單純術(shù)后盆底肌鍛煉的患者，目前仍存在一定的爭(zhēng)議。因此，為解決目前存在的爭(zhēng)議，本研究就此問(wèn)題進(jìn)行Meta 分析。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為接受手術(shù)治療的前列腺癌患者，術(shù)式包括開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡下或者機(jī)器人手術(shù)；②干預(yù)措施為術(shù)前盆底肌訓(xùn)練；③對(duì)照措施為術(shù)后盆底肌鍛煉；④結(jié)局指標(biāo)為前列腺癌患者術(shù)后第1、3、6、12 個(gè)月的尿失禁發(fā)生率；⑤試驗(yàn)設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論有無(wú)使用盲法；⑥中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法獲取全文；②無(wú)法從全文中提取出有效的結(jié)局指標(biāo)；③試驗(yàn)類(lèi)型沒(méi)有明確在文中交代；④術(shù)前有下尿路外傷史；⑤術(shù)前合并其他影響排尿系統(tǒng)的疾病。

1.2 文獻(xiàn)檢索

檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science 英文數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)知網(wǎng)CNKI、萬(wàn)方、CBM、維普中文數(shù)據(jù)庫(kù)，收集2010年1月至2020年4月期間發(fā)表的文獻(xiàn)。中文檢索詞包括前列腺癌、盆底肌訓(xùn)練、盆底肌鍛煉、凱格爾運(yùn)動(dòng)、尿失禁；英文檢索詞包括Prostatic Neoplasms、Urinary incontinence、Pelvic Floor Muscle training、Kegel exercise、PFMT。

1.3 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)估

文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)的提取過(guò)程由2 名研究員嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，整個(gè)過(guò)程獨(dú)立并且交叉核對(duì)結(jié)果，如意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，則與第3 名研究員一起討論解決。數(shù)據(jù)的提取包括原始研究的作者、年份、干預(yù)措施、對(duì)照措施、研究方法、樣本量、結(jié)局指標(biāo)等。使用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)中偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。分別從以下7 個(gè)方面對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估：①有無(wú)隨機(jī)分配方法；②有無(wú)分配方案隱藏；③對(duì)受試者和工作人員是否采用盲法；④對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)評(píng)估是否采用盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥有無(wú)選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑦有無(wú)其他偏倚來(lái)源。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用由Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二分類(lèi)數(shù)據(jù)用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其95%可信區(qū)間（CI）表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。采用Q檢驗(yàn)和I2的結(jié)果判斷異質(zhì)性。當(dāng)I2＜50%，P≥0.1 時(shí)，提示原始研究間無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)I2≥50%，P≤0.1 時(shí)，提示各原始研究存在異質(zhì)性，通過(guò)亞組分析尋找其異質(zhì)性來(lái)源，并采用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。若研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而不存在臨床異質(zhì)性或差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索和篩選結(jié)果

通過(guò)計(jì)算機(jī)對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索出457 篇相關(guān)文獻(xiàn)，追溯參考文獻(xiàn)納入2 篇文獻(xiàn)，在Endnote 文獻(xiàn)管理軟件中進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。剔除了重復(fù)文獻(xiàn)241 篇，排除系統(tǒng)綜述等13 篇，通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要排除了180 篇，最終納入合格文獻(xiàn)6 篇[11-16]。見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入Meta 分析的6 篇RCT 研究中，明確指出隨機(jī)分配，隱蔽分組及盲法的共4 篇。總共納入了834 位受試者，其中試驗(yàn)組431 人，對(duì)照組403 人。見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估

本次Meta 分析采用Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的6 篇文獻(xiàn)進(jìn)行了質(zhì)量評(píng)估，見(jiàn)圖2。

圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估圖

2.4 Meta分析合并效應(yīng)量結(jié)果

共有6 個(gè)原始研究[11-16]被納入本次Meta 分析。經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)，如I2≥50%且Q檢驗(yàn)P≤0.1，提示本次選擇的原始研究間存在異質(zhì)性，進(jìn)一步選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。如I2＜50%且Q檢驗(yàn)的P＞0.1，提示本次選擇的原始研究間沒(méi)有顯著異質(zhì)性，可以選擇固定效應(yīng)模型直接進(jìn)行合并分析。進(jìn)行敏感性分析后發(fā)現(xiàn)無(wú)任何一篇文獻(xiàn)對(duì)Meta 分析的結(jié)果造成很大的干擾，提示本研究具有較好的穩(wěn)定性，匯總的結(jié)果如下（見(jiàn)圖3～6）：術(shù)后第1 個(gè)月RR=0.87，95%CI：0.74～1.02，P=0.09，提示術(shù)后第1 個(gè)月試驗(yàn)組和對(duì)照組間尿失禁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第3 個(gè)月RR=0.81，95%CI：0.55～1.18，P=0.27，提示術(shù)后第3 個(gè)月尿失禁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)兩組之前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第6 個(gè)月RR=0.63，95%CI：0.37～1.08，P=0.09，提示術(shù)后第6 個(gè)月試驗(yàn)組和對(duì)照組間尿失禁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第12 個(gè)月RR=1.38，95% CI：0.74～2.56，P=0.31，提示術(shù)后第12個(gè)月試驗(yàn)組和對(duì)照組間尿失禁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 術(shù)后第1 個(gè)月

圖4 術(shù)后第3 個(gè)月

圖5 術(shù)后第6 個(gè)月

圖6 術(shù)后第12 個(gè)月

2.5 發(fā)表偏倚的評(píng)估

因本次Meta 分析納入的文獻(xiàn)較少，未進(jìn)行發(fā)表偏倚的評(píng)估。

3 討論

前列腺術(shù)后尿失禁的主要類(lèi)型是急迫性尿失禁、壓力性尿失禁和充溢性尿失禁，約2/3 的患者是由于尿道括約肌不全引起的，其余大多數(shù)同時(shí)存在膀胱逼尿肌功能障礙和尿道括約肌障礙[17-19]。前列腺術(shù)后尿失禁給患者的生活和工作帶來(lái)了巨大困擾的同時(shí)也對(duì)患者造成了巨大的心理壓力，如何降低其發(fā)生率，促進(jìn)患者尿控快速恢復(fù)成為了臨床醫(yī)生高度重視的問(wèn)題[20-22]。術(shù)后盆底肌鍛煉對(duì)于前列腺癌術(shù)后尿失禁的療效已經(jīng)被相關(guān)研究高度證實(shí)[23-25]，但術(shù)前盆底肌鍛煉的療效仍存在一定的爭(zhēng)議，因此我們假設(shè)術(shù)前開(kāi)始盆底肌鍛煉可能效果會(huì)更好，嘗試通過(guò)本次Meta 分析來(lái)證實(shí)。本次研究共納入6 篇RCT 研究[11-16]，均為英文文獻(xiàn)。本次Meta 分析結(jié)果表明，增加術(shù)前盆底肌鍛煉并不能降低前列腺癌術(shù)后各個(gè)階段尿失禁發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。眾所周知，前列腺癌術(shù)后尿失禁是極為嚴(yán)重和麻煩的，其中3 項(xiàng)研究[11，15-16]表明，術(shù)前加術(shù)后盆底肌鍛煉與單純術(shù)后盆底肌鍛煉相比，能明顯降低前列腺癌術(shù)后尿失禁的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度，這種積極的結(jié)果支持我們對(duì)此提出了假說(shuō)。但另3 項(xiàng)RCT 研究[12-14]卻反駁了這一觀點(diǎn)，Geraerts、Dijkstra-Eshuis、Bales等研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前開(kāi)始盆底肌鍛煉的患者和術(shù)后開(kāi)始盆底肌鍛煉患者尿失禁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)區(qū)別，這與本研究所得出的結(jié)論是一致的，即術(shù)前開(kāi)始盆底肌鍛煉并無(wú)明顯益處。

本研究存在著一定的局限性，可能會(huì)干擾到最終的結(jié)果：①由于納入的高質(zhì)量RCT 研究較少，僅有4 篇，尚不足以讓我們得出確定的結(jié)果；②由于本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)目有限，僅有6 篇，部分結(jié)果未能進(jìn)行敏感性分析證明本研究的穩(wěn)定性以及通過(guò)繪制漏斗圖來(lái)評(píng)估是否存在發(fā)表偏倚；③由于納入的這些研究中，部分未明確提及隨機(jī)分配，隱蔽分組及盲法，這可能在試驗(yàn)過(guò)程中會(huì)造成選擇性偏倚，實(shí)施偏倚及測(cè)量偏倚而影響最終的結(jié)果，導(dǎo)致結(jié)果的不準(zhǔn)確和不可靠。除此之外，可能還存在其他未知的干擾因素。本研究得出的結(jié)果認(rèn)為無(wú)論在早期階段（1 個(gè)月和3 個(gè)月）和中期階段（6 個(gè)月），還是晚期階段（12 個(gè)月），術(shù)前開(kāi)始盆底肌鍛煉的尿控效果并不優(yōu)于單純盆底肌鍛煉的患者。但今后需要多中心，質(zhì)量更高，樣本量更大及試驗(yàn)設(shè)計(jì)更標(biāo)準(zhǔn)化的RCT 研究來(lái)進(jìn)行Meta 分析，提供強(qiáng)度更高的臨床證據(jù)，以期為臨床提供正確指導(dǎo)。