動脈瘤性蛛網膜下腔出血評分系統的研究進展

楊 勁 周怡興

1.廣東醫科大學，廣東湛江 524002；2.廣東省肇慶市第一人民醫院神經外科，廣東肇慶 526060

顱內動脈瘤是指顱內動脈壁的囊性膨出，是蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoidhemorrhage，aSAH）首位病因，在腦血管意外中僅次于腦血栓和高血壓腦出血。蛛網膜下腔出血可導致顱壓快速升高、意識喪失、呼吸困難、腦心綜合征[1]，造成嚴重殘疾或死亡。根據在20 世紀末期世界衛生組織一項調查中顯示，中國發病率2.0/10 萬人年，而芬蘭高達22.5/10 萬人年[1]。在評估患者病情嚴重程度、治療方法和預后中，神經外科學專家提出過許多分級方法，但大部分方法經過驗證并不適合用于臨床。本文對近幾十年來動脈瘤性蛛網膜下腔出血評分系統的研究進展進行一個簡單綜述，希望能闡明aSAH 評分系統的未來發展方向。

1 經典aSAH評分系統

1.1 格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Score，GCS）

GCS 由Teasdale 和Jennett 為了評估頭部外傷患者的精神狀態及預后在1974年提出的，后來應用于評估任何有意識變化的患者病情，不僅可用于測量創傷性腦損傷后的意識，還可用于各種醫療情況，包括服藥過量、感染、自發性顱內出血和肝性腦病等。意識一般將對外界刺激的反應集中在三個方面：睜眼、言語表現和運動反應，當使用GCS 時，這三個組成部分都是單獨評分的，每一個組成部分都有一個對應的數值，各個組成部分的得分相加形成總分[2]。

GCS 的主要用途是提示昏迷的嚴重程度并對患者進行作出準確的分類，睜眼代表大腦皮層的信息處理和覺醒或覺醒的程度，言語反應代表大腦皮層高度整合，運動反應是整體神經系統功能和大腦皮層及脊髓完整性的良好指標。雖然GCS 評分應用廣泛，但也存在以下缺陷：首先臨床上大部分昏迷的患者存在氣管插管，無法評估言語成分；其次，腦干反射、呼吸模式和需要機械通氣同樣可以反映昏迷的嚴重程度，GCS 并不包括這些臨床指標，無法評估神經學檢查中的細微改變。

GCS 評分對于預測蛛網膜下腔出血預后具有重要作用，Lashkarivand 及Sorteberg 等認為對于GCS 評分低（3～5 分）的aSAH 患者即使采用積極的早期治療，1年死亡率也很高，預后極差[3]。因此GCS 評分對預測動脈瘤性蛛網膜下腔出血預后有重要應用價值。

1.2 Hunt-Hess分級系統

Hunt-Hess 分級系統是目前運用最廣泛評估aSAH 患者預后和選擇手術時機的分級系統，它是在1968年由Hunt 等在前期分級系統基礎上開發的，分為5 個等級[4]，Hunt-Hess 分級優、缺點分明，其中最大優點是比較容易掌握，非專科醫師也可方便使用，但它也存在缺點，此分級內部描述性詞匯如頭痛、倦睡、意識模糊等對于患者和不同的評估醫生來說都不盡相同，會對最后分級結果造成一定偏頗，導致對患者治療方法和后續治療措施產生一定影響。

根據Hunt-Hess 分級，可以初步把aSAH 進行分級，根據臨床證據表明，Hunt-Hess 0～Ⅱ級一般癥狀較輕，屬于輕型的aSAH，Ⅳ級以上由于原發性腦損傷嚴重以及繼發的腦損傷如再出血、腦內血腫、急性腦積水、癥狀性血管痙攣出現機會大，所以預后差、死殘率高，故劃分為重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血。Hunt-Hess Ⅲ級因為存在輕度意識障礙，繼發腦損傷出現機會大，出現系統并發癥多，因此也可將其歸入其范圍內。根據國內統計[5]，即使進行早期積極手術治療，高級別aSAH 的總體病死率在35%左右，與保守治療方法相比，國內外專家積極提倡積極行夾閉和栓塞治療，有利于對出血后繼發腦損傷進一步治療，高齡是患者預后不良獨立危險因素[6-7]，同時Ⅳ級和Ⅴ級患者預后也有區別，后者明顯預后更差、死亡率更高[8]。Hunt-Hess 分級對于選擇aSAH 的治療方法和評估患者預后具有重要指導意義。

1.3 Fisher分級與改良Fisher分級

Fisher 評分是在1980年由Fisher 教授提出的，他認為CT 上顯示出血量與出血部位可以預測aSAH 腦血管痙攣發生率。顱腦CT 平掃對早期aSAH 敏感度和特異度非常高，因為CT 對檢測腦脊液間隙的血液很敏感，在aSAH 的急性期通常比MRI 更容易顯示，高度懷疑aSAH 患者都應常規行顱腦CT 平掃檢查[9]，可以初步預測患者預后、腦血管痙攣、DCI 發生風險[10]，根據一項納入5 個研究中的系統評價[11]中指出，對于出現雷擊樣頭痛和神經系統檢查正常的患者，顱腦CT 檢查正常可以基本排除 aSAH。腦血管痙攣導致的遲發性腦損傷（delayed cerebral ischemia，DCI）一直是aSAH 的致殘、致死重要原因，能早期識別腦血管痙攣能極大改善患者預后，腦血管痙攣目前考慮與下述途徑相關：①一氧化氮途徑；②內皮素途徑；③缺氧誘導因子-1；④炎癥；⑤氧化應激；⑥細胞凋亡[12]。但腦血管痙攣不是aSAH 患者遲發性腦缺血和預后不良的唯一原因，早期腦損傷在DCI 中起著重要作用，病理機制主要包括顱內壓升高、氧化應激、神經炎癥、血腦屏障破壞、腦水腫和細胞死亡[13]。原版Fisher 分級中把腦內血腫和腦室血腫放在一起，顯然顯得不太合理，腦室出血（Intraventricular hemorrhage，IVH）或腦內出血是否容易發生DCI尚不清楚。Fisher 分級標準可識別厚層蛛網膜下腔出血，但不能單獨考慮IVH 或腦內出血。因此Claassen 等[14]在2001 通過研究研究276 名動脈瘤患者的CT 結果，并量化入院CT 掃描中SAH、IVH和腦內出血的數量和位置，分別分析這些變量與DCI 的關系，認為腦池出血和側腦室出血均為DCI的危險因素，其危險性是有協同作用的。因此他們提出了一種新的aSAH 分級標準-改良Fisher 分級，用于解釋蛛網膜下腔出血和腦室血腫對DCI 的獨立預測價值。Platz 等[15]認為額外腦內血腫也是DCI 危險因素且改良Fisher 評分預測DCI 優于原Fisher 評分，而改良Fisher 分級對遲發性腦缺血有較好預測作用，其中改良Fisher 分級≥Ⅲ級可以作為為DCI 發生的獨立危險因素。

但無論是Fisher 分級還是改良Fisher 分級是否能獨立預測患者預后目前都存在爭議，因為CT結果不能完全反映神經系統損傷程度，而且腦血管痙攣嚴重程度也并不能完全反映在CT 上。

1.4 世界神經外科聯盟分級（World Federation of Neurological Surgeons Scale，WFNSS）

WFNSS 是建立在GCS 評分基礎上對aSAH 進行分級，DRAKE 等受世界神經外科醫生聯合會委員會邀請，主持一個建立通用的 SAH 分級標準的會議[16]。在該會議中指出了兩個特征：①只要意識正常，是否出現頭痛和頸項強直等癥狀對預后結果影響不大；②意識水平對患者的死亡和殘疾的預測很重要，偏癱和失語只對殘疾預測具有重要作用，應該以GCS 的評分作為主要分級標準。

WFNSS 對于aSAH 患者的預后和治療方式有重要指導意義，WFNSS V 級提倡積極治療，所有未經治療患者最終結局都是死亡，根據入院時的臨床癥狀，可靠地確定WFNSS V 級患者的預后并不完全準確，約有20%入院時WFNS V 級患者預后良好[17]，僅靠入院時的神經學檢查不應該作為決定繼續或停止治療的依據，因為即使是最嚴重的病例也有康復的機會[18]，鑒于此，有學者提出了應以神經復蘇后的WFNSS 評估患者預后較為準確，Giraldo等[19]認為，神經復蘇后的WFNS 評分（the WFNS grade after neurological resuscitation，rWFNS）比入院時的WFNS 評分更能預測患者預后，但是這些研究的設計和樣本量很小，仍需要大量研究數據來證實。Van Donkelaar 等[20]同樣認為評估時間應該在神經復蘇后進行，以便最準確地預測結果，rWFNS評分應在進一步的研究和臨床實踐中使用，這可能會對患者早期決策有極大幫助，并為患者及其家屬提供更準確的信息以便做出正確診療決定。

Sano 等[21]進行了一項多中心的前瞻性研究，該結果發表在World Neurosurgery 上，該項研究結果表明除修改版WFNSS（modified World Federation of Neurological Societies Scale，m-WFNSS）Ⅲ級和Ⅳ級外，其余各級別間發病后90 d 的預后評分都有顯著性差異，而WFNSS 量表Ⅱ級和Ⅲ級、Ⅲ級和Ⅳ級間預后無明顯差異。經隨訪發現，雖然有局灶性神經功能缺損患者比同級別的無局灶性神經功能缺損出院時治療效果差，但最終他們預后卻無明顯差異。他們認為m-WFNSS Ⅲ級患者預后比Ⅱ級差，提示GCS 評分13 分的患者比GCS 評分14 分患者腦組織損傷嚴重，意識水平是患者預后最好的預測因素。Ozono 等[22]同樣認為mWFNS 量表是預測患者預后的有效指標，但Van Donkelaar 等[20]持有不同意見，他們認為嚴重局灶性神經功能缺損的存在對預后有重要預測作用，而且他們的研究證實了這一點，WFNSS Ⅲ級SAH 患者不良預后的風險是WFNS Ⅱ級SAH 患者的兩倍。他們主張使用原有的WFNS 量表，但僅限于復蘇后的臨床情況評估。m-WFNSS 能否真正取代o-WFNSS，在目前階段仍不肯定，需要更多臨床研究證據支持。

2 近年提出aSAH評分系統

2.1 蛛網膜下腔出血早期腦水腫評分（subarachnoid hemorrhage early brain edema score，SEBES）

aSAH 導致早期腦損傷（EBI）是導致DCI 的重要因素，然而對于研究早期腦損傷來說需要放射影像學來進一步支持。早期腦損傷（EBI）定義為出血后72 h 內的損傷。Sung-Ho Ahn 等[23]提出了根據CT 影像結果來評估aSAH 早期腦水腫評分—SEBES（表1）來預測患者預后。該評分分為0～4 級，主要分級依據是CT 平掃上左右兩側大腦半球2 個預定層面的4 個部位，這4 個部位在島葉皮質水平，顯示丘腦和基底節在基底池之上和在半卵圓中心水平，在側腦室水平以上。根據灰白質交界處破壞而導致可見腦溝消失的程度進行評級，比如4 個部位均無腦溝缺失為0 級，4 個預定位置有腦溝消失為4 級。

表1 SEBES評分

Sung-Ho Ahn 的研究共納入164 名患者。Sebes 分級的CT 觀察者間信度較高，Kappa 值為0.89。Sebes 評分每增加1 分，發生DCI 的幾率增加，調整HH 或WFNS 分級等協變量后，不良結局的幾率都明顯增加 。Sebes 的ROC 曲線預測不良結局和DCI 的AUC 分別為0.79（95%CI為0.72～0.86）和0.78（95%CI為0.69～0.86）。同時也發現高齡、HH 升高或WFNS 分級是預后不良的預測因素。在參與前瞻性隊列研究的84例患者中，SEBES 評分很好的預測了患者的預后。研究結果表明，EBI 是預測DCI 和SAH 不良預后的重要指標，其特征是應用影像學對aSAH 后的EBI 進行定性，有助于臨床醫生判定患者預后。但該研究同時存在不足，為單中心而非多中心研究，同時僅僅關注了CT 檢查結果，并未足夠關注患者癥狀和體征。

2.2 SAFIRE分級量表

Van Donkelaar 等[24]在2019年Stroke 雜 志提出一個預測aSAH 預后分級系統-The SAFIRE Grading Scale（表2），他們確定了4 個容易獲得的變量－年齡、rWFNS 分級、動脈瘤大小和Fisher分級，它們是預后不良的獨立預測因素，相應的SAFIRE 等級可以從評分表中得出，他們認為SAFIRE 分級量表是一種準確、可推廣、易于應用預測aSAH 術后早期臨床結果的模型，但它們同樣存在不足：①模型中的兩個預測因子，動脈瘤大小和Fisher 分級，對測量誤差很敏感。由于ISAT 包含這些變量的多中心數據，因此該隊列中存在類似的測量誤差。②aSAH 后病程中的并發癥，如動脈瘤再出血或遲發性腦缺血，沒有包括在模型中，但可以顯著影響預后。③為了驗證目的，使用了Fisher評分而不是mFisher 評分。目前，mFisher 分級法因其分級明確，對遲發性腦缺血的預測更為準確而成為首選，然而，mFisher 還沒有被證明在預測結果方面更準確。④國際蛛網膜下腔動脈瘤試驗（international subarachnoid aneurysm trial，ISAT）中沒有收集rWFNS 評分，因為ISAT 中的WFNS 評分是在入院2 d 后確定的，所以作者認為這個WFNS評分等同于rWFNS 評分。

SAFIRE 等級由于涉及的變量太多，目前尚未在臨床上普及，同時由于研究樣本量仍不大，需要更多研究樣本來支持作者提出的分級系統。

表2 SAFIRE分級量表

2.3 早期遲發性腦缺血（early delayed cerebral ischemia，EDCI）評分

在aSAH 患者中，遲發性腦缺血在患者不良預后中扮演著重要的角色，在過去的大多數評分中，一般依靠癥狀、體征或者依靠影像學檢查預測患者早期損傷或者預后，但這些評分都各自明顯不足，因此來之浙江大學附屬第二醫院方遠堅等[25]提出一種臨床和放射因素相結合的評分-EDCI 評分（表3），它強調SAH 后早期（72 h 內）的腦變化來預測DCI。

表3 EDCI評分

收集入院時aSAH 患者的人口學信息、臨床和放射學數據作為主要變量，早期腦部改變通過臨床和放射學變量進行量化。臨床變量包括WFNS 分級和HH評分。臨床條件差定義為高WFNSS（4～5）和HH（4～5）。影像學指標包括首次CT 掃描時腦室出血和實質內血腫，MFS 分級和Sebes 分級，大量出血定義為高MFS（3～4），重度腦水腫定義為高Sebes（3～4）。他們通過分析最終保留了SAH 后早期（72 h 內）4 個預測因子：WFNS、MFS、SEBES 和IVH。根據回歸系數，他們給每個預測因子分配了相關分數，其中High WFNS 為3 分，High mFS 為2 分，High SEBES 和IVH各為1 分，新的評分范圍為0～7 分，可用于DCI 的早期預測。EDCI 得分的增加與DCI 比率的增加相關。各評分的陽性預測值見表3，≤1 分與低風險相關，2～4 分與中度風險相關，≥5 分與高危相關。

EDCI 評分因為涉及評分較多，要求每個評分準確性很高，這對于臨床醫生來說是個不小挑戰，同時作者認為該研究是單中心的回顧性觀察，因此不可避免存在著偏差，若要把新的評分推廣至每一個aSAH 患者，需要更多中心數據和驗證支持。

3 結論

隨著對aSAH 診斷方式變化和治療方式進步，人們發現關于ASAH 的評分系統并不能完全適應現代醫學的需要，由于現存的分級系統都存在缺憾，近年來不斷有新的評分系統提出，如Shim 在2012年提出了Shim 評分，此評分是根據動脈瘤破裂后形成腦內血腫對患者預后進行評估，研究表明Shim 評分與患者預后密切相關；Naval 等在2014 提出一個能預測出aSAH 院內病死率評分-Naval 評分；Maragkos 等[26]認為在近幾年提出aSAH 評分客觀性不強，提出了腦動脈瘤研究所（Brain Aneurysm Institute，BAI）評分量表，神經科醫生在臨床實踐中發現現有的分級系統大多僅靠癥狀和體征或者僅影像學來評估患者病情或者預后，但預測都不夠準確，所以神經學領域專家嘗試提出聯合評分系統，如在2014年由Lee 提出的HAIR 評分，它對院內患者死亡預后有重要預測作用；Manoel 等在2015年創造VASOGRADE 評分量表，是為了早期預測DCI發生，在WFNS 分級和改良Fisher 分級基礎上創立的。新型aSAH 評分系統是否能廣泛運用到臨床中去仍需要多中心臨床試驗和隨機對照實驗進行驗證。