腹腔鏡聯合促性腺激素釋放激素激動劑對子宮內膜異位癥患者術后疼痛癥狀及妊娠結局的影響

余思思

廣東省粵北人民醫院，廣東韶關 512000

子宮內膜異位癥（EMT）為子宮內膜細胞移位至子宮體以外的位置而形成的婦科疾病，該病病因尚未明確，發病機制復雜，好發于育齡期婦女[1]。腹腔鏡手術為治療EMT 的主要方法，但腹腔鏡術后遠期復發率較高，且易導致卵巢儲備功能降低，影響患者術后自然妊娠率[2]。促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）可抑制垂體分泌促性腺激素，降低卵巢激素水平，同時抑制殘留病灶組織的增殖。目前行腹腔鏡手術后應用GnRH-a 的長期臨床價值尚無確切結論。本研究觀察腹腔鏡聯合GnRH-a 對EMT患者術后疼痛癥狀及妊娠結局的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月至2019年1月粵北人民醫院婦產科收治的100例EMT 患者，術前均經影像學檢查、血清腫瘤標志物等確診，符合WHO 制定的EMT 臨床診斷標準，經術后標本病理檢查證實；患者及家屬簽署知情同意書；排除標準：半年內接受激素類藥物治療；惡性腫瘤；合并生殖系統炎癥或伴生殖道畸形；嚴重血液系統、內分泌系統及肝腎等疾病；采用隨機數字表法將100例EMT 患者分成兩組，對照組50例，年齡20～35 歲，平均（25.3±4.5）歲，不孕病程2～5年，平均（3.5±0.8）年，囊腫直徑2.3～7.8 cm，平均（4.58±0.49）cm，美國生育協會分期（r-AFS）：Ⅰ期7例、Ⅱ期16例、Ⅲ期19例、Ⅳ期8例；觀察組50例，年齡20～34 歲，平 均（25.5±4.0）歲，不孕病程2～5年，平均（3.6±0.9）年，囊腫直徑2.5～7.6 cm，平 均（4.49±0.50） cm，r-AFS 分期：Ⅰ期8例、Ⅱ期18例、Ⅲ期17例、Ⅳ期7例，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組行腹腔鏡手術，術前常規禁食禁飲，取膀胱截石位，氣管插管麻醉；腹腔鏡全面探查腹腔和盆腔情況后，行病灶囊腫剔除術，用負壓吸引器將囊液吸出，后用生理鹽水反復沖洗囊腔，待囊液完全吸出后，鈍性剝離囊壁，電凝止血，并取少量標本送病理活檢；卵巢創面沖洗后采用吸收線縫合，術中注意對雙側輸卵管的保護；術畢大量生理鹽水灌洗腹腔，常規放置引流管；觀察組患者行腹腔鏡手術后給予GnRH-a 治療，于月經來潮次日注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（注冊證號 H20100314，Astra Zeneca UK.Limited）3.6 mg，間隔28 d 注射1次，共3 次；對照組術后不給于任何激素藥物治療。

1.3 觀察指標

①臨床療效[3]。顯效：病灶、臨床癥狀及體征完全消失，實驗室和影像學檢查恢復正常；有效：病灶、臨床癥狀及體征明顯改善，實驗室和影像學檢查均得到明顯改善；無效：無以上改變甚至加重；總有效為顯效率與有效率之和；②疼痛癥狀：于術前、術后6、12 個月采用數字評分法（NRS）評估疼痛癥狀，分為無痛（0 分）、輕度疼痛（1～3 分）、中度疼痛（4～6 分）、重度疼痛（7～10 分）；③卵巢功能：于術前和術后6 個月采集兩組患者靜脈血，采用全自動化學發光免疫分析儀檢測血清中促卵泡激素（FSH）含量，采用酶聯免疫法檢測血清中抗苗勒氏管激素（AMH）、抑制素B（INHB），檢測試劑盒均購自美國R&D 公司；④妊娠結局：術后隨訪12 個月，比較兩組患者妊娠結局（自然妊娠、流產、宮外孕、早產、足月產等），妊娠滿37 周至不滿42 周期間分娩為足月產，妊娠期＜37 周為早產。

1.4 統計學方法

本研究采用SPSS 20.0 統計學軟件處理數據，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率為90.00%，明顯高于對照組的72.00%，差異有統計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者疼痛癥狀比較

兩組術前NRS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組術后6、12 個月NRS 評分較術前呈下降趨勢（P＜0.05），且觀察組下降幅度大于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者NRS評分比較（，分）

表2 兩組患者NRS評分比較（，分）

注：與同組間術前比較，*P ＜0.05；與同組間術后6 個月比較，#P ＜0.05

2.3 兩組患者術后卵巢功能比較

兩組術前血清FSH、AMH、INHB 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），術后兩組患者血清FSH 水平較術前升高（P＜0.05），血清AMH、INHB均較術前降低（P＜0.05），且兩組術后上述指標比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者術后隨訪妊娠結局比較

截至2020年1月31 日，所有患者均完成術后12 個月隨訪，隨訪率為100%；觀察組妊娠率和足月產率較對照組增高（P＜0.05），而流產率、宮外孕率及早產率均較對照組降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者術后卵巢功能比較（）

表3 兩組患者術后卵巢功能比較（）

表4 兩組患者術后隨訪妊娠結局比較[n（%）]

3 討論

EMT 為育齡婦女常見疾病，患者以慢性盆腔疼痛、痛經、性交痛、月經不調、不孕等為主要臨床特征。流行病學統計顯示，該病總發病率為5%～10%[4]。據統計[5]，30～40 歲婦女中約25%患EMT，其中30%～50%患者合并不孕，對患者生活質量造成嚴重影響。腹腔鏡手術為EMT 臨床治療的金標準，能迅速解除病灶，但手術操作及病灶累及卵巢均可能影響卵巢儲備功能，影響患者術后妊娠結局。因此，腹腔鏡手術切除病灶后保護卵巢儲備功能成為EMT 治療的重點。

GnRH-a 是長效促性腺激素釋放激動劑，能高效結合垂體內促性腺激素釋放激素受體，通過調節垂體促性腺激素的分泌，抑制雌激素、促黃體生成素等激素的分泌[6]。術后應用GnRH-a 能形成低雌激素環境，抑制殘留病灶增殖，促進微小內異癥病灶萎縮與退化，抑制囊腫組織周圍炎癥反應，保護卵巢功能[7-8]。本研究結果顯示，觀察組臨床療效為90.00%，顯著優于對照組（P＜0.05），且觀察組術后鎮痛作用明顯優于對照，與侯麗娟等[9]研究結果一致。提示術后應用GnRH-a 能輔助提高腹腔鏡手術治療EMT 的臨床療效，并緩解患者術后疼痛癥狀。GnRH-a 能減少神經元細胞膜后放電，降低痛覺過敏，從而緩解甚至消除EMT 患者疼痛癥狀[10-11]。腹腔鏡手術后給予GnRH-a 治療鎮痛作用小組，分析其原因可能為GnRH-a 使GnRH-a 受體耗盡導致促性腺激素水平降低，進而使雌激素水平降低，同時有效抑制了殘留微小病灶的持續發展而抑制多種炎癥因子及致痛介質的合成與釋放，從而有效緩解了患者術后疼痛癥狀。

另外，本研究結果顯示，觀察組術后FSH 水平提升明顯，而AMH、INHB 呈顯著性降低，妊娠率和足月產率均明顯高于對照組，而流產率、宮外孕率及早產率均較對照組降低，與文獻報道一致[12]。提示腹腔鏡術后應用GnRH-a 能有效保護患者卵巢功能，改善患者妊娠結局。AMH、INHB 為卵巢功能評價重要指標，其中AMH 為公認的卵巢儲備功能評價指標，其水平與卵巢功能呈正比，能靈敏的反應患者卵巢功能[13]。而INHB 對FSH 的分泌具有反饋抑制作用，是評估卵巢儲備功能直接而有效的指標[14]；有研究表明[15]，AMH、INHB 聯合檢測能提高卵巢儲備功能評估準確性。本研究中觀察組患者術后AMH、INHB 水平雖有所下降，但降低幅度明顯小于對照組，表明術后應用GnRH-a 有效保護了患者卵巢功能，而隨訪結果顯示觀察妊娠率和足月產率增高，進一步證實GnRH-a 的應用有效保護患者的卵巢功能，改善患者妊娠結局。

綜上所述，腹腔鏡術后應用GnRH-a 能有效提升EMT 臨床治療效果，緩解術后疼痛癥狀，保護卵巢功能，改善妊娠結局，值得臨床推廣。