醫護一體化護理模式在老年髖部骨折患者圍術期呼吸道管理中的應用

姜秋平 盧 甦

江蘇省泰州市人民醫院，江蘇泰州 225300

隨著社會的老齡化，老年髖部骨折的患者逐年增加。手術是有效的治療方法，由于老年患者自身臟器功能衰退、基礎性疾病的存在、長時間臥床及手術的應激，據文獻報道老年髖部骨折術后肺部感染發生率為17%～27.78%[1-3]，這給臨床護理帶來了新的挑戰。醫護一體化護理模式是近年來廣泛在臨床應用的新型護理模式，以患者臨床需求為起點、醫護共同合作提高護理效果的團隊協作模式[4-5]。金占萍等[6]報道應用醫護一體化模式預防老年髖部骨折患者圍術期靜脈血栓栓塞癥，但醫護一體化模式在老年髖部骨折患者圍術期呼吸道管理中的應用鮮有深入報道。李玉佳等[7]研究顯示采用標準化呼吸監控模式可有效降低老年患者髖部骨折手術后肺部感染的發生率。本研究擬運用“醫護一體化”護理模式降低老年髖部骨折患者圍術期呼吸道的感染，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨科2019年1—12月住院的老年髖部骨折患者117例。將1—6月收治患者歸為對照組，7—12月收治患者歸為試驗組。納入標準：①有明確外傷病史；②年齡≥65 歲；③X 線示髖部骨折：包括無移位或外展欠插的穩定型股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折；④行股骨近端髓內釘內固定術或股骨近端接骨板內固定術；⑤患者能正常交流溝通并知情同意；排除標準：①合并多發傷；②基礎性疾病不穩定；③腫瘤患者；④呼吸系統器質性疾病。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 老年髖部骨折患者入院后責任護士完成首次評估，值班醫師詢問病史、常規體格檢查，完善術前準備和相關治療，護士及時準確的執行醫囑并完成患者的臨床護理工作。

1.2.2 試驗組 在常規護理的基礎上采用醫護一體化護理模式。①成立醫護一體化小組：小組成員由責任護士、責任組長、管床醫師、護士長和主任組成。工作過程中護士長負責醫護協調；主任負責業務指導；管床醫生和責任護士負責落實各項措施；責任組長督查措施落實情況并將出現的問題匯總反饋。小組成員共同制定培訓考核計劃，護士長負責培訓和考核，并與績效掛鉤。醫護人員通過溝通協作共同完成老年髖部骨折患者圍術期的氣道管理。②醫護一體化氣道評估：老年髖部骨折患者入院時醫護人員一起做好患者的全面評估，計算患者的體重指數，完善術前相關檢查，篩查出高危的肺部感染人群，必要時請呼吸科干預。按時間順序從術前、術中和術后實施醫護一體化護理干預措施，降低老年髖部骨折患者呼吸道感染的風險。③醫護聯合查房：醫護人員通過每天兩查房（8：00 及15：30）全面了解患者的陽性體征及治療效果，管床醫生根據患者的生命體征、實驗室檢查結果（血常規、痰培養結果、血沉、C 反應蛋白等）、影像學檢查（胸片、CT）、胸部體格檢查等與護理人員共同協作制定個性化的治療方案，責任組長記錄醫護聯合查房的意見并做好交接班。④醫護一體化呼吸功能鍛煉：老年髖部骨折患者入院后醫護人員共同告知有效咳嗽咳痰及呼吸功能鍛煉的重要性，以取得患者及家屬的配合。圍術期通過視頻、宣教手冊、床邊示范和“回授法”告知患者腹式呼吸、縮唇呼吸、正確咳嗽咳痰及呼吸訓練器的使用方法，醫護通過溝通協作共同為患者制定個性化的呼吸功能鍛煉方案。

1.3 評價指標

（1）老年患者圍術期肺部感染發生情況。依據醫院感染診斷標準（試行）[8]，老年髖部骨折患者圍術期出現下列5 項中3 項即可診斷患者肺部感染：①發熱，體溫＞38.5℃，伴外周血白細胞計數≥10×109/L；②出現咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床癥狀；③聽診雙肺出現濕啰音；④X 線檢查肺部有炎性浸潤性病變；⑤實驗室檢查痰細菌培養陽性。（2）患者出院滿意度，患者出院時通過掃二維碼填寫我院制定的《住院病人對護理工作滿意度調查表》，有20 個填寫項目，每個項目的分值是5 分（滿意5 分，部分滿意3 分，不滿意不得分），后臺自動統計數據（≥90 分為滿意）。（3）日均住院費用和平均住院時間，老年髖部骨折患者出院后由責任組長在HIS 系統統計記錄患者入院至出院的日平均費用和住院時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組老年髖部骨折患者圍術期肺部感染發生情況比較

試驗組老年髖部骨折患者圍術期肺部感染發生率為3.3%（2/61），低于對照組的12.5%（9/56），差異有統計學意義（χ2=5.610，P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組老年髖部骨折患者平均住院日和日均費用比較

試驗組老年髖部骨折患者的平均住院時間為（10.41±2.42）d，低于對照組的（13.12±4.17）d，差異有統計學意義（t=4.342，P＜0.01）；試驗組老年髖部骨折患者的日均費用（376.46±10.14）元，低于對照組的（526.23±9.22）元，差異有統計學意義（t=83.335，P＜0.01）。見表2。

3 討論

3.1 醫護一體化護理模式的重要性

老年髖部骨折患者由于文化層次參差不齊、認知能力的差異、改變不良行為的意愿等因素對呼吸道疾病及其危害性認識不足，這給臨床護理工作帶來了諸多困擾。患者對醫生的信任度和依從性大于對護士的信任[9]。醫護一體化護理模式是以護士為主體，協同醫生參與，醫護深度化合作，提高患者及其家屬對呼吸道疾病及其危害性的認識。醫護一體化護理模式讓護士詳細了解患者病情的轉歸和進展，醫護通過溝通協作共同為患者制定個性化的呼吸功能鍛煉方案，根據患者具體情況指導腹式呼吸、縮唇呼吸、正確咳嗽咳痰及呼吸訓練器的使用方法，提高了護理措施的效果[10]。醫護一體化護理模式開闊了護理人員的視野，提升了護士臨床思維能力，深化了專業內涵，為患者提供了更加及時有效的專業護理。

3.2 醫護一體化護理模式對老年髖部骨折患者圍術期肺部感染發生率的影響

老年髖部骨折患者隨著年齡的增長呼吸系統解剖生理和器官功能發生了退行性改變，髖部骨折和手術后的疼痛讓老年患者不敢咳嗽和深呼吸，長期的臥床和咳嗽無力，分泌物易滯留于氣管、支氣管內，嚴重影響肺通氣功能，術后易發生肺部感染。，老年患者的肺部感染具有治療護理難度高及預后差的特點[11]。如何降低老年髖部骨折患者圍術期肺部感染的發生率已成為臨床醫務人員亟待解決的問題[12]。本研究嘗試運用醫護一體化護理模式為老年髖部骨折患者制定以時間為主線的個性化護理方案，對在圍術期發生肺部感染的中高危患者開展多學科的會診，醫護密切配合。結果顯示，試驗組老年髖部骨折患者呼吸道感染的發生率明顯低于對照組。因此，做好圍術期老年髖部骨折患者的呼吸道管理工作能有效減少呼吸道并發癥的發生，促進患者康復。

3.3 醫護一體化護理模式對老年髖部骨折患者出院滿意度、平均住院日和日均費用的影響

肺部感染是老年患者圍術期最常見的并發癥之一[13]，本研究對老年髖部骨折圍術期患者采用醫護一體化護理模式，醫護人員通過溝通合作，達到了知識和技能的互補，強化了團隊協作的力量[14]，針對患者的氣道管理制定了個性化的干預措施，老年髖部骨折患者圍術期肺部感染的發生率明顯降低，有效的氣道管理促進了患者的康復，降低了患者住院時間和日均費用。積極有效的干預措施縮短平均住院時間、降低日均費用已成為醫院實際管理中的主要內容[15-17]，住院時間的縮短、日均費用的降低不僅可以提高醫療服務質量，更能降低患者和社會的經濟負擔，患者滿意度的提高，樹立了醫院良好的口碑，提升了醫院的社會影響力。