不同類型鎮痛藥復合丙泊酚用于人工流產術的效果分析

易艷萍

廣州市婦女兒童醫療中心麻醉科，廣東廣州 510623

丙泊酚靜脈用藥后鎮靜作用起效快，半衰期短，不干擾機體的內分泌功能，體內蓄積少，常用于人工流產術的麻醉，但丙泊酚麻醉無鎮痛作用，術中易出現肢體亂動，隨著給藥劑量的增加，對呼吸循環的抑制逐漸增加，導致蘇醒時間和離院時間延長[1]。人工流產術后患者因子宮收縮致下腹部疼痛的發生率較高，甚至有部分患者疼痛劇烈，無法忍受。而疼痛、惡心嘔吐是日間手術術后的常見并發癥，是延遲出院的主要原因[2]。鎮痛藥復合丙泊酚能加強術中鎮痛、減少丙泊酚用量，減輕術后下腹部疼痛，減少不良反應的發生率，提高術后患者舒適度。本研究探討三種不同類型的鎮痛藥復合丙泊酚在無痛人工流產手術中的優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲廣州市婦女兒童醫療中心（本院）醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。2019年10—12月在本院預約行靜脈全身麻醉人工流產的患者，進行前瞻性研究。納入標準：美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～35 歲，身高155～170 cm，體重指數（BMI）＜25 kg/m2。排除標準：瑞芬太尼、丙泊酚、凱紛與布托啡諾過敏史；患有甲狀腺功能亢進、高血壓、糖尿病、精神性疾病病史。抽取其中孕6～8 周的患者共180例，完全性隨機分為三組（每組各60例）為1 μg/kg 瑞芬太尼復合丙泊酚（A組）、1 mg/kg 氟比洛芬酯復合丙泊酚（B組）和0.02 mg/kg 布托啡諾復合丙泊酚（C組）。三組患者年齡、BMI、基礎平均動脈壓（MAP）、基礎心率（HR）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組患者一般情況比較（，n=60）

表1 三組患者一般情況比較（，n=60）

1.2 麻醉方法

所有患者術前嚴格禁食6 h，禁飲4 h。入室后開放上肢靜脈通道，輸注乳酸鈉林格液（石家莊四藥有限公司，國藥準字H20044961，批號：1903071703）10 ml/（kg·h），鼻導管吸氧3～5 L/min，監 測HR、MAP、呼吸頻率（RR）、血氧飽和 度（SPO2）、心電圖（ECG）。配備人工呼吸囊、麻醉機、氣管插管等急救設備及藥品。A組1 μg/kg瑞芬太尼（人福藥業，國藥準字H20030197，批號：90A12011）、B組1 mg/kg 氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508，批號：2E1197）、C組0.02 mg/kg 布托啡諾（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20143106，批號：191102BP）靜脈滴注后，給予1.5～2 mg/kg 丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字J20160098，批號：16NN5135），術中如出現體動追加0.5 mg/kg 丙泊酚。SpO2＜94%時托起患者的下頜，出現明顯呼吸抑制時給予人工呼吸囊或麻醉機輔助呼吸；如出現皮膚過敏反應給予10 mg 地塞米松（白云山天心制藥廠，國藥準字H44022090，批號：191002）靜脈滴注；如心率低于50 次/min，給予0.5 mg 阿托品（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020382，批號：1910251）靜脈滴注。所有患者術后觀察至少2 h，完全清醒后在家屬陪同下一起離院。

1.3 監測指標

記錄術中丙泊酚總用量、手術時間、蘇醒時間、術后2 h 陰道出血量；記錄誘導后、手術開始時、蘇醒時患者的HR、RR、MAP、SpO2；記錄患者術后30 min、1 h、2 h 舒適度（BCS）評分[3]（BCS 評分標準：持續疼痛為0 分；安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重為1 分；平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛為2 分；深呼吸時亦無痛為3 分；咳嗽時亦無痛為4 分）。記錄術后惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制、皮疹等不良反應。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用單因素方差分析，方差齊時組間比較采用SNK法，非正態分布或方差不齊時組間比較用Dunnett-t法；計數資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術中丙泊酚總量、手術時間、蘇醒時間、術后2 h陰道出血量的比較

三組患者在手術時間、術后2 h 陰道出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與A組、C組比較，B組丙泊酚總用量更多（P＜0.05），B組的蘇醒時間更長（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者丙泊酚總量、手術時間、蘇醒時間、術后2 h陰道出血量比較（）

表2 三組患者丙泊酚總量、手術時間、蘇醒時間、術后2 h陰道出血量比較（）

注：與A組、C組比較，*P ＜0.05

表3 三組患者誘導后、手術開始時、蘇醒時的MAP、HR、RR、SPO2的比較（，n=60）

表3 三組患者誘導后、手術開始時、蘇醒時的MAP、HR、RR、SPO2的比較（，n=60）

注：與A組、C組比較，*P ＜0.05；與B組、C組比較，#P ＜0.05

2.2 三組患者誘導后、手術開始時、蘇醒時的MAP、HR、RR、SPO2的比較

三組患者在蘇醒時的HR、MAP、RR、SPO2比較，差異無統計學意義（P＞0.055）；在誘導后、手術開始時，B組的MAP 更低于A組、C組（P＜0.05）；在誘導后、手術開始時，A組的HR、RR慢于B組、C組，SPO2低于B組、C組（P＜0.05）。見表3。

2.3 三組患者在不同時期的BCS評分的比較

術后30 min、術后1 h、術后2 h，A組BCS 評分低于B組、C組（P＜0.05）。見表4。

表4 三組患者術后BCS評分比較（，分）

表4 三組患者術后BCS評分比較（，分）

注：與B組、C組比較，*P ＜0.05

2.4 三組患者術后不良反應比較

三組患者術后均未發生呼吸抑制，A組術后惡心、嘔吐發生率（18.333%，11/60）高于B組（3.333%，2/60）、C組（8.333%，5/60）（χ2=143.393，P=0.000）；B組皮疹發生率（16.667%，10/60）高于A組（1.667%，1/60）、C組（3.333%，2/60）（χ2=160.666，P=0.000）。

3 討論

目前日間手術離院標準多采用改良麻醉后離院評分系統，其根據生命體征、活動狀態、疼痛、惡心嘔吐和手術出血這5 項來進行評分，滿分為10 分，≥9 分達到離院標準[2]。靜脈全身麻醉下行人工流產術的患者要求術后舒適、無痛、安全，且能當天出院。因此麻醉藥物需在術中、術后有鎮痛、保證生命體征平穩、能緩解焦慮、術后蘇醒快等作用。

布托啡諾鎮痛效果是嗎啡的5～8 倍，瑞芬太尼鎮痛效果是嗎啡的75～125 倍，從而可算出瑞芬太尼的鎮痛效果是布托啡諾的16～25 倍。氟比洛芬酯50 mg 能有效抑制人工流產術后子宮收縮引起的下腹痛，抑制了前列腺素的釋放[4]。因此本試驗設計為相同鎮痛效果的瑞芬太尼與布托啡諾的藥量、和常用藥量的氟比洛芬酯對人工流產術的麻醉效果及術后舒適度的對比。

瑞芬太尼是一種μ 受體激動劑，起效快、作用時間短、鎮痛強度大；因瑞芬太尼結構中含有酯鍵，易被血漿和組織中的非特異性酯酶代謝降解，其代謝不受肝、腎功能的影響，故具有心血管功能穩定、無組胺釋放、術后蘇醒快等優點[5]，是人工流產術麻醉的理想藥物。本研究中A組中丙泊酚用量比B組少，但在誘導和手術開始時與B組、C組比較，A組的HR、RR 更慢，SPO2更低，因為瑞芬太尼有呼吸抑制（多表現為呼吸暫停，手控呼吸后緩解）和減慢心率的作用[6]；另瑞芬太尼還有眩暈、惡心、嘔吐等不良反應[7]，正如本研究中的A組術后惡心、嘔吐發生率高于B組、C組。瑞芬太尼的時-量相關半衰期非常穩定，即使連續輸注8 h 以上，也只有3 min 左右，但對術后沒有鎮痛作用[8]，本研究中發現在術后30 min、術后1 h、術后2 h 與B組、C組比較，A組BCS 評分最低（P＜0.05）。

氟比洛芬酯是一種環氧化酶抑制劑，可降低環氧化酶活性而抑制前列腺素合成，阻斷外周傷害性信號傳導至高位中樞，進而鈍化中樞疼痛敏性[4]，適用于輕-中度疼痛。在傷害性刺激發生前進行超前鎮痛，可使外周、中樞痛覺神經鈍化而減輕疼痛[9]。在本研究中，與A組、C組比較，B組丙泊酚總用量多（P＜0.05），B組的蘇醒時間更長（P＜0.05）；在誘導后、手術開始時與A組、C組比較，B組的MAP 更低（P＜0.05），說明氟比洛芬酯的鎮痛效能比瑞芬太尼、布托啡諾弱，術中要用更多量的丙泊酚來增加效果，從而導致術中出現低血壓和蘇醒時間延長，但術后舒適度高于A組。另本研究中發現B組皮疹發生率高于A組、C組。楊英等[10]研究發現，脂肪乳注射液所致藥物不良反應中，過敏反應最常見。

布托啡諾是一種人工合成的混合型阿片受體激動-拮抗劑，主要激動κ 受體抑制內臟痛[11]；對μ 受體具有激動和拮抗雙重作用。Pasternak 等[12]采用特異κ 受體激動藥和基因敲除研究表明，布托啡諾對內臟痛有抑制作用，且無呼吸抑制、成癮和胃腸道蠕動抑制作用，能減輕或消除因激動μ 受體引起的呼吸抑制、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應[13]。因此本研究中C組術中血壓、心率及SPO2平穩，術后瘙癢、惡心、嘔吐并等發癥少。圍術期患者存在的緊張、焦慮、恐懼等不良情緒又可加重疼痛[14]，而布托啡諾還具有鎮靜作用[15-16]，能有效減輕或消除患者的焦慮和躁動，正如本研究中發現C組中的BCS 評分最高。

綜上所述，相較于瑞芬太尼和氟比洛芬酯，混合型阿片受體激動-拮抗劑的布托啡諾復合丙泊酚聯合應用于人工流產術的麻醉時效果更好，術中丙泊酚的用量較少，蘇醒時間加快，術中生命體征更平穩、術后不良反應較少，患者術后舒適度最高。