重復經顱磁刺激聯合認知康復訓練治療腦卒中后認知障礙的臨床效果

余 暉 宋 哲

1.湖北省咸寧市中醫醫院腦病科，湖北咸寧 437100；

2.湖北科技學院臨床醫學院腫瘤學與核醫學教研室，湖北咸寧 437100

腦卒中是目前導致我國人民死亡的首要病因[1]，隨著醫療技術的不斷進步，該病致死率有下降趨勢，然而大部分患者多會有后遺癥殘留。不同于偏癱、吞咽障礙等，臨床醫師對卒中后認知障礙關注度較低。由于認知障礙并不是獨立表現的，其會對運動、日常生活功能等造成一定影響，有學者指出，認知障礙是制約腦卒中患者全面康復的重要原因[2-3]。因此，及早予以腦卒中后認知障礙有效的治療是非常有必要的。本研究針對此類患者嘗試聯合應用重復經顱磁刺激、認知康復訓練，并觀察聯合治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月咸寧市中醫醫院收治的70例腦卒中后認知障礙患者為研究對象，以隨機對照法進行分組，對照組35例患者中，男21例，女14例；年齡48～76歲，平均（52.6±10.5）歲；病程32～98 d，平均（64.3±21.7）d；腦出血者13例，腦梗死者22例。試驗組35例患者中，男20例，女15例；年齡49～77歲，平均（53.3±10.7）歲；病程34～101 d，平均（66.5±22.3）d；腦出血者14例，腦梗死者21例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①符合《中國卒中后認知障礙管理專家共識》[4]中認知障礙診斷標準者；②腦卒中經顱腦影像學檢查確診者；③首次發生認知障礙，且蒙特利爾認知評估（Montreal cognitive assessment，MoCA）評分低于26分者；④認知障礙病程超過1個月者；⑤病情穩定，可配合臨床治療者；⑥患者或家屬知情同意；⑦經過醫院醫學倫理委員會審批者。

排除標準：①合并顱腦損傷、顱腦出血等疾病者；②既往存在精神疾病者；③認知障礙因帕金森、阿爾茨海默等疾病所致者；④合并心、肝、腎等嚴重器質性疾病者；⑤既往存在顱腦手術史者；⑥近期使用過精神類藥物者。

1.2 方法

對照組患者予以30 mg/次尼莫地平（石藥集團河北永豐藥業有限公司，國藥準字H13021882，規格：20 mg）口服，每日3次；同時，指導患者進行坐位訓練、平衡訓練、上下肢訓練、步態訓練等。

試驗組患者采用渡康NK-IA04J經顱磁刺激治療儀（石家莊渡康醫療器械有限公司，注冊證號：冀械注準20192090277號）予以重復經顱磁刺激治療，操作如下：指導患者取仰臥位或坐位，選用8字型線圈，采用單脈沖模式，刺激強度設置為80%～120% MT，刺激頻率設置為10 Hz，選擇左側前額葉皮質及前額葉背外側皮質為刺激點，20 min/次，每日1次。同時，指導患者進行認知康復訓練，主要內容如下。①注意力訓練：如尋找兩幅圖畫中的相同部分及不同部分，或在圖畫中找出目標圖形，或在隨機排列數字中找出特定數字，等等。在訓練期間，注意與患者進行互動，與患者溝通時應注重眼神交流，若有注意力分散情況（如發呆、眼神迷茫等），可通過增加說話音量或輕拍患者等方法，吸引其注意力。②定向力訓練：在日常生活中融入訓練內容，盡可能選擇患者感興趣的事物進行訓練，如讓患者觀看從前旅游的照片，讓其回憶旅游地點；或讓患者反復辨認熟人照片，并進行真人辨認。③記憶力訓練：通過重復話語、敘述日期等，訓練其瞬時記憶力；陪同患者瀏覽老照片，鼓勵患者回憶往事，維持其遠期記憶；列出日常生活中常見的水果，如蘋果、香蕉、橘子等，3～5 min后讓患者回憶水果名稱，增強其延遲記憶力。④計算力訓練：讓患者通過識數、數字計算游戲等訓練計算能力，逐步增加訓練難度，若患者出現錯誤，應避免呵斥、苛責，應正確示教，鼓勵其繼續訓練，避免患者產生自卑、煩躁等情緒。⑤執行、解決能力訓練：早期可讓患者進行簡單的活動計劃訓練，如刷牙，與患者共同討論刷牙的步驟、方法，直至其能夠完全掌握各流程，且能順利實施后，可指導其進行購物等復雜問題解決能力的訓練。2周為1個療程，兩組患者共治療6個療程。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 認知功能觀察 采用Addenbrooke改良認知評估量表（Addenbrooke cognitive examination-revised，ACE-R）[5]評估，該量表包括記憶力（0～26分）、注意/定向力（0～18分）、語言能力（0～26分）、語言流利性（0～14分）、視空間（0～16分），總分為0～100分，得分越高，則認知能力越好。

1.3.2 日常生活能力觀察 采用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）[6]評估，該量表包括兩部分，即軀體生活自理量表（physical self-maintenance scale，PSMS，6個條目）和工具性生活活動量表（instrumental activities of daily living scale，IADL，8個條目），各條目評分為1～4分，1分表示在合理時間內能獨立完成，4分表示完全不能獨立完成，總分為14～56分，得分越高，則日常生活能力越差。

1.3.3 療效觀察 根據治療后ACE-R、ADL評分變化情況評估治療效果，治療后ACE-R評分上升80%以上，ADL評分下降70%以上或下降至16分以下，表示基本康復；治療后ACE-R評分上升60%以上，ADL評分下降50%以上或下降至22分以下，表示改善；治療后ADL評分上升30%以上，ADL評分下降20%以上，表示減輕；未達到減輕標準，表示無效。治療總有效率=基本康復率+改善率+減輕率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后認知功能評分比較

治療前，兩組ACE-R單項指標評分及總評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組ACE-R單項指標評分及總評分均較治療前升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組治療后ACE-R單項指標評分及總評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后日常生活能力評分比較

治療前，兩組PSMS、IADL評分及總評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組PSMS、IADL評分及總評分均較治療前下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組治療后PSMS、IADL評分及總評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療效果比較

試驗組治療總有效率（94.29%）顯著高于對照組（77.14%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療效果比較[n（%）]

3 討論

流行病學統計顯示，腦卒中后約有42.5%的患者會發生不同程度的認知功能障礙[7]。目前，臨床醫師治療腦卒中多以糾正原發性疾病及優化軀體功能為主，往往忽視了認知康復的治療。然而，認知障礙的危害不容小覷，其會導致患者反應遲鈍，記憶力、注意力、定向力下降，難以完成涉及決策、推理等任務，給患者日常生活、工作造成嚴重影響，甚至病情嚴重者會逐步發展成為癡呆[8-9]。

認知康復訓練是治療認知障礙最常用的方法。陳霞霞等[10]研究顯示，認知康復訓練能有效促進腦卒中患者神經功能和認知功能的恢復，提高其生活質量。還有學者指出，認知訓練效果與康復醫師技術密切相關，存在主觀偏差性[11]。而且筆者認為，該方法需要不斷重復訓練，強調主觀能動性，患者興趣不足、情緒不佳等均會影響訓練進程，為保證治療效果，建議聯合應用其他方法。大量報道證實，重復經顱磁刺激對認知功能有明顯的改善作用[12-13]。陳爭一等[14]對比了單純認知康復訓練（對照組，70例）和重復經顱磁刺激+認知康復訓練（觀察組，70例）在腦卒中后認知障礙患者治療中的應用效果，結果顯示，觀察組經干預后MoCA總分由（17.47±1.75）分上 升 至（24.65±1.82）分，明 顯 高 于 對 照 組 的（20.04±1.83）分（P＜0.05），且行為記憶能力評分[（14.65±4.63）分]及日常生活活動能力評分[（64.4±14.6分）]顯著高于對照組[（11.43±4.05）分、（53.0±13.4）分]（P＜0.05）。提示經顱磁刺激產生的生物學效應能夠持續刺激大腦皮質，有利于重建皮質網絡功能，而且其還能調節神經遞質如多巴胺等水平，重塑神經功能，是改善認知功能的關鍵。本研究亦聯合應用上述兩種方法治療，結果顯示患者治療后認知功能、日常生活能力明顯改善，治療總有效率達到94.29%，顯著優于行常規藥物治療聯合常規訓練的對照組。究其原因，一方面，循序漸進的認知訓練能啟動閑置神經網絡，逐步提高腦神經的可塑性；另一方面，重復經顱磁刺激通過應用電磁脈沖刺激大腦皮質，可增強神經元細胞的興奮性，提高突觸的可塑性，促進新的傳導通路建立，逐步修復神經系統功能，而且該技術能增加腦血流速度，改善腦代謝，挽救缺血半暗帶瀕死細胞，減輕腦損害，調節腦組織內神經因子表達，保護神經細胞[15]。有研究表明，不同頻率經顱磁刺激對認知功能障礙的作用效果存在一定的差異性[16]，本研究由于樣本數量有限，未對其進行探討，未來需增加樣本量，進一步探討低頻率、高頻率經顱磁刺激對認知障礙的影響以及不同頻率的作用機制，為最佳治療頻率的選擇提供參考。

表1 兩組患者治療前后ACE-R評分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后ACE-R評分比較（±s，分）

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表2 兩組患者治療前后ADL評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后ADL評分比較（±s，分）

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綜上所述，重復經顱磁刺激聯合認知康復訓練是治療腦卒中后認知障礙的有效方案，可促進患者認知功能及日常生活能力的恢復，值得臨床借鑒。