多學科團隊在多肢體離斷再植術患者早期康復中的應用效果觀察

姚木蘭 林 惠 岑俏丹 馮倩茹

廣東省陽江市人民醫院顯微外科，廣東陽江 529500

隨著顯微外科的發展，斷肢再植的成功率越來越高[1]。多肢體離斷患者傷情危重而復雜，手術難度大，斷肢再植術應在確保患者生命安全的前提下進行，最大限度地恢復肢體原有的外形和功能，術后早期康復尤為重要[2-4]。多學科團隊充分發揮學科間優勢互補作用，對手術患者進行全面評估后，通過團隊討論，為患者共同制定個體化、科學的早期康復計劃，改善或代償患者受損的機體功能，以提高患者生活質量[5-8]。多學科協作治療中心的建立不僅實現一站式診療服務，而且能更好地為患者提供優質診療服務，使患者得到更好的救治[9]。鑒于此，廣東省陽江市人民醫院（我院）建立了多學科團隊主導的創傷中心，為多肢體離斷患者提供了更好的治療，加速康復，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年12月我院收治的多肢體離斷再植術患者60例。納入標準：年齡≥18歲；愿意參加本研究，并簽署知情同意書者。排除標準：糖尿病患者；心肺肝腎功能異常者。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準同意。

患者致傷原因為：交通事故傷32例；機器傷15例；刀砍傷13例。離斷肢體127側，其中上肢損傷58例，包括手掌部離斷16例（其中雙腕離斷4例），前臂離斷27例（其中雙前臂離斷2例），上臂離斷15例；下肢損傷59例，包括足部離斷11例，踝部離斷23例（其中雙踝離斷3例），小腿離斷19例（其中雙小腿離斷1例），大腿離斷6例。受傷至入院時間為0.5～6 h，肢體循環重建時間為5～16 h。應用隨機數字表法分為干預組和對照組，每組各30例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

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1.2 方法

兩組入院后開通綠色通道搶救生命，行急診手術，在救命的基礎上救肢，采用分組手術、流程式操作進行斷肢再植術，以縮短手術時間。給予急救護理及監護，加強術后護理及康復訓練。干預組給予基于多學科團隊參與的早期康復護理，具體方法如下。

1.2.1 多學科團隊協作診療 創傷中心多學科團隊包括各個專業組的醫師、麻醉師、營養師、康復師、心理咨詢師、護士等。完善相關規章制度及工作流程，明確各崗位職責。多學科團隊全面評估患者病情，根據先保命再保肢的基本原則，為患者制定有針對性的治療方案及早期康復方案，以防止肌腱粘連、關節攣縮、肌肉萎縮，更好地恢復再植肢體的功能。

1.2.2 康復方案 多學科團隊參與實施患者康復訓練方案，術后患肢制動3周，石膏托固定并抬高，減輕腫脹，避免受壓。患肢保暖，給予60～100 W照明燈照射，調節燈距為30～50 cm，24 h持續照射，2周為1個療程。

1.2.2.1 手指康復 術后1周對再植手指進行輕微的被動運動，避免肌腱粘連。由末節手指輕微伸屈開始，同時保證關節活動度在30 °以下。術后3周指導患者進行前臂肌肉收縮運動。按摩再植手指離斷處周圍皮膚，動作輕柔，5 min/次，2次/d，逐漸增加次數。術后4周繼續手指按摩，10 min/次，4次/d。在再植指的指骨連接、克氏針拔除后，加大活動量，患者用傷手觸摸不同性質的物品，并行捏、握、抓的鍛煉，以鍛煉手部動作的協調性和再植指觸覺的靈敏度。

1.2.2.2 上肢康復 術后對患者的肢體進行輕柔的按摩，5 min/次，2次/d；術后10 d對患者未被固定的關節進行被動運動鍛煉；手術3周后指導患者進行腕掌關節和手指的屈伸活動，由被動功能鍛煉逐漸過渡到主動功能鍛煉，動作由簡單到復雜；活動量及頻次在患者能承受的范圍內逐漸增多。患者根據自己的愛好選擇抓握橡皮圈、握力器等方法鍛煉肌力，以撿豆子、寫字等方法鍛煉手指靈敏度，并逐步用手進行日常生活活動、家務工作和模擬職業訓練，以達到最佳的功能恢復。

1.2.2.3 下肢康復 術后采用揉捏手法對患者肢體進行按摩，10 min/次，2次/d；手術3周后協助患者進行踝關節和足趾屈伸活動，10 min/次，2次/d；術后6周逐漸過渡到主動功能鍛煉，囑其主動跖屈、背伸踝關節，屈伸足趾，以防止足下垂。8周后可扶拐下地負重行走，直至棄拐行走。

1.2.3 疼痛管理 及時評估患者的疼痛情況，給予相應的疼痛干預，如分散患者注意力，口服止痛藥，使用鎮痛泵等，以有效降低疼痛，提高患者舒適度及功能鍛煉的依從性。

1.2.4 營養支持 營養師參與患者營養膳食的制定，護士協助營養膳食計劃落實?；颊呤秤酶叩鞍?、高維生素、含鈣高的食物，良好的營養既能保證再植肢體的成活，又能促進骨質增長。

1.2.5 心理康復 患者面對肢體傷殘的巨大打擊，會產生悲觀厭世的情緒，心理護理尤其重要。心理咨詢師和護士認真傾聽患者，有針對性地實施心理護理，教會患者心理減壓的方法，必要時給予心理治療。在生活上鼓勵患者，增強患者戰勝疾病的信心。

1.3 評價指標

①對患者上肢功能進行評定 據上肢斷肢再植功能評定試用標準[10]，評定上肢斷肢再植功能，其中關節活動度（30分）、肌力（20分）、感覺（20分）、外形（10分）、遺留癥狀（10分）及工作情況（10分）。其評定標準為：優（總分）80～100分；良60～79分；差40～59分；劣39分以下。

表2 兩組患者上肢功能比較（±s，分）

表2 兩組患者上肢功能比較（±s，分）

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②對患者下肢功能進行評定。采用Fugl-Meyer量表下肢部分（Fugl-Meyer motor assessment of lower extremity，FMA-LE）評估下肢運動功能。該量表共17項，每項0～2分，包括有無反射活動、屈肌聯帶運動、伸肌聯帶運動、伴聯帶運動的活動、分離運動、正常反射、協調能力/速度等維度，總分0～34分。得分越高，下肢運動功能越好。采用功能性步行分級（functional ambulation category，FAC）評定患者步行功能，從不能行走到能獨立步行分為0～5級，分級越高，功能越好。

③患者日常生活能力（ADL）。應用Barthel指數量表進行評估[6]，該量表包括進食、穿衣、修飾、洗澡、大小便、如廁、床椅轉移、平地行走及上下樓梯等項目。總分為0～100分，評分越高代表患者的肢體功能、日常生活能力恢復越好。

患者術后6個月門診復診，由康復師及護士共同完成上述評估。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0軟件對相關數據進行統計分析，計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者上肢功能比較

隨訪6個月時，兩組患者再植肢體全部再植成功。干預組上肢功能各項評分均明顯高于對照組（P均＜0.05）。見表2。干預組上肢功能優秀率為96.7%明顯高于對照組60.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者下肢功能比較

隨訪6個月時，干預組下肢功能FMA-LE及FAC評分均高于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者ADL評分的比較

隨訪6個月時，干預組患者ADL評分（89.5±7.1）分明顯高于對照組（80.1±8.5）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者下肢功能比較（±s，分）

表3 兩組患者下肢功能比較（±s，分）

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3 討論

外傷后斷肢致殘程度高，提高手術的成功率及肢體的功能，對患者今后的生活質量具有重要意義。而多肢體離斷患者傷情危重，要在保命的基礎上實施斷肢再植術[4]。嚴重創傷的救治強調“黃金一小時”的理念[12]，斷肢再植重建血液循環越早，術后早期康復，再植肢體的功能恢復越好。我院成立了創傷中心，整合優質醫療資源，優化急診流程，開通綠色通道，為創傷患者的急救贏得寶貴時間。我院顯微外科團隊為再植肢體功能恢復提供了技術保障。

本研究顯示，干預組患者上肢功能評分均明顯高于對照組；干預組患者上肢功能優秀率為96.7%明顯高于對照組的60.0%；干預組患者下肢功能FMA-LE及FAC評分均明顯高于對照組；干預組患者ADL評分明顯高于對照組。提示多學科團隊參與多肢體離斷再植術早期康復能促進多肢體離斷再植肢體的功能恢復，提高患者日常生活能力。多學科團隊由多個相關學科的專家組成能夠對患者進行全面的管理，從而促進康復效果[8]。我院創傷中心優化人員配備，各崗人員分工協作，運用精湛的顯微創傷修復技術，迅速重建斷肢血運，縮短手術時間，減少肢體缺血對全身的影響。多肢體離斷保肢治療的關鍵是手術修復，我院多學科團隊從患者年齡、生命體征、基礎疾病及斷肢損傷平面、缺血時間、骨軟組織損傷程度等多方面給予專業評判后，制定個性化手術治療及康復方案，獲得較好的治療效果。呂文濤等[13]對多發傷合并踝關節離斷患者實施多學科合作，在救命的前提下，在最短時間內完成斷肢再植術，術后肢體功能和外觀恢復良好，充分體現了多學科協作的重要臨床意義。朱一飛等[14]研究發現，多學科的協作對斷指再植患者進行早期康復治療能更好地促進手部功能的恢復，提高患者日常生活能力。我院創傷中心非常重視肢體再植術后多學科管理，有效地降低疼痛，提高患者功能鍛煉的依從性，同時良好的營養狀況促進了患者早日康復[4，15-19]。韓偉等[1]采用分組救治的方法，縮短了血管重建時間，使雙腕部離斷傷患者再植成功，與本研究相似。多學科團隊發揮各科特長，進行整合、集中，能為患者提供個體化、精準化的治療方案，通過集體的智慧和團隊合作的精神更好地為患者提供優質的醫療護理服務[20]。

綜上，我院創傷中心多學科團隊參與多肢體離斷再植術早期康復，包括功能鍛煉、疼痛管理、營養支持及心理康復等，使患者肢體功能更好地恢復，日常生活能力明顯提升，使患者早日回歸家庭和社會。