羅哌卡因復合舒芬太尼腰硬聯合麻醉用于剖宮產術中的臨床效果

李 晶

（北部戰區總醫院和平院區麻醉科，遼寧 沈陽 110001）

羅哌卡因是臨床常見的麻醉藥物，屬于長效局部麻醉藥物，對神經系統及心臟的毒性微乎其微，對運動感覺阻滯分離效果顯著[1-3]。目前，剖宮產術中羅哌卡因為常用麻醉藥，但該藥物對內臟神經無法起到有效阻滯的作用，在手術過程中產婦可能仍可感覺到明顯的內臟牽拉痛，尤其在術后將產婦從手術床抬至病床時疼痛更為明顯[4-6]。剖宮產術中麻醉方式的合理選擇可減少產婦術中危險的發生，并控制術后麻醉風險[7-9]。本研究旨在觀察羅哌卡因復合舒芬太尼腰硬聯合麻醉用于剖宮產術中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月至2019年4月醫院收治的76例剖宮產產婦，根據麻醉方法的不同將期分為對照組和觀察組，每組38例。對照組患者年齡26～38歲，平均年齡（32.04±1.97）歲；孕周37～42周，平均孕周（39.15±0.67）周。觀察組患者年齡27～38歲，平均年齡（32.95±1.88）歲；孕周37～42周，平均孕周（39.22±0.58）周。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合剖宮產指征；單胎妊娠。排除標準：嚴重心血管疾病；胎兒異常；神經系統疾病；妊娠高血壓；對阿片類藥物過敏。

1.2 方法 產婦在進入手術室后常規開放上肢靜脈通路，常規監測生命體征，在麻醉前給予5 mL/kg氯化鈉注射液。對照組實施羅哌卡因（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20060897，劑量113～150 mL）腰硬聯合麻醉，置入硬膜外導管，產婦取平臥位并墊高右臀。于產婦L3～4或L2～3位置使用穿刺針行蛛網膜下腔穿刺，流出腦脊液后注入經腦脊液稀釋的羅哌卡因（0.75%，2 mL）。觀察組實施羅哌卡因復合舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20064171；劑量0.2～1.0 mL）腰硬聯合麻醉，導管硬膜外置入，產婦取平臥位并墊高右臀，經面罩給氧并觀察產婦血壓波動情況。于產婦L3～4或L2～3位置使用穿刺針行蛛網膜下腔穿刺，流出腦脊液后在15 s內注入經腦脊液稀釋的舒芬太尼（0.5%）與羅哌卡因（0.75%）共2 mL。經面罩給氧，若收縮壓不足90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、血壓降至基礎值的30%，則加快補液速度并給予適量麻黃堿。術后產婦至少平臥12 h，期間需注意避免嗆咳的危險。

1.3 觀察指標[10]統計兩組麻醉藥物開始起效時間、麻醉藥物鎮痛維持時長、術后產婦恢復痛覺時間。采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評估兩組產婦產后6 h的疼痛程度。監測術前、手術5 min、10 min、30 min時兩組患者的心率、舒張壓、收縮壓波動情況。統計兩組術后并發癥發生情況，包括惡心嘔吐、寒戰、頭暈等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組鎮痛效果比較 觀察組麻醉藥物起效時間、術后恢復痛覺時間短于對照組，鎮痛維持時間長于對照組，術后6 h VAS評分低于對照組，組間差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組心率及血壓水平比較 兩組均存在心率及血壓波動現象，在手術開始后5～10 min變化最顯著。對照組心率、舒張壓、收縮壓波動幅度明顯高于觀察組（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組鎮痛效果比較（）

表1 兩組鎮痛效果比較（）

表2 兩組心率及血壓水平比較（）

表2 兩組心率及血壓水平比較（）

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 對照組出現3例惡心嘔吐、3例寒戰、2例頭暈，總發生率為21.05%（8/38）；觀察組出現1例惡心嘔吐、1例寒戰、0例頭暈，總發生率為5.26%（2/38）。觀察組并發癥總發生率低于對照組，組間差異有統計學意義（χ2=4.1455，P＜0.05）。

3 討 論

腰硬聯合麻醉是將硬膜外麻醉與腰部麻醉有機結合、優勢互補，可實現更優質的麻醉效果。這種麻醉方式鎮痛機制更為完善，肌肉松弛效果更佳，且受手術時間限制的影響較低，操作方便，可嚴格控制麻醉藥物的使用劑量，從而減輕麻醉藥物對產婦的不良影響[11-14]。但腰硬聯合麻醉在阻滯范圍上可控性相對較差，可能存在血壓突然下降的風險。對于產婦而言，其機體適應代償時間較短，因此存在一定風險。長時間低血壓或血壓驟降會引起胎兒窒息、胎盤血流灌注量減少[15-18]。對于高危產婦而言，如妊娠高血壓、雙胎或多胎、巨大兒、宮內窘迫等情況，不宜選擇腰硬聯合麻醉。

有效的麻醉直接影響剖宮產手術的成功率。麻醉藥物的選擇、使用方法、用藥時機、藥物劑量等均會對手術進展產生影響，因此必須制訂嚴格的麻醉方案，并慎重選擇麻醉藥物[19-21]。在剖宮產手術過程中，風險事件會在很大程度上受到呼吸抑制與血壓下降因素的影響。呼吸抑制往往會受到麻醉阻滯水平的影響，阻滯平面過高會造成膈肌或肋間肌麻痹，在胎兒尚未娩出時，鎮痛藥物與麻醉藥物均可能產生不良反應，利用胎盤屏障影響胎兒；而對于胎兒而言，胎盤可起到肺部換氣的功效，但其實際換氣率不及肺部的1%。通過胎盤，母體血液輸送氧氣來幫助胎兒實現血液循環，利用胎盤絨毛間隙完成氧供給，胎兒血液中的二氧化碳則以彌散狀態進入母體血液循環[22-24]。因此，在麻醉期間必須重視麻醉阻滯平面的控制，避免對胎兒產生負性影響[25-27]。血壓下降的出現與患者麻醉狀態下交感神經的傳出纖維發生階段性阻滯有關，容量血管和阻力血管均出現擴張現象，造成血容量相對降低。在局部麻醉狀態下，產婦發生肌松反應，對心肌細胞β受體產生阻滯，減少了回心血量，繼而導致血壓下降。

羅哌卡因能夠抑制神經細胞中的鈉離子通道，從而對神經的興奮與傳導產生影響。在臨床實際應用中并不會對心血管系統及中樞神經系統產生明顯的毒性反應，因此用藥安全性有所保障[28-29]。在產婦分娩過程中，應用羅哌卡因實施局部麻醉，可有效抑制產婦的痛覺，但并不會對子宮收縮產生影響，因此降低了對胎兒生命安全的威脅。羅哌卡因對運動神經的分離效果顯著，但在單藥麻醉模式下存在阻滯不全率高、硬膜外阻滯起效慢等缺陷。羅哌卡因的濃度在0.2%時便可達到理想的感覺神經阻滯功效，但這一濃度并不會有效阻滯運動神經，當其用藥濃度在0.5%時才可對運動神經起效。對于剖宮產產婦而言，胎兒在母體內其組織結構、器官均未發育成熟，因此麻醉藥物的選擇必須考慮對母體及胎兒的影響。舒芬太尼為芬太尼的衍生物，屬于阿片類鎮痛藥物，其鎮痛效果可達芬太尼的2倍左右。人體脊髓背角存在較多的阿片受體，只需微量的舒芬太尼注射在蛛網膜下隙便可達到較好的鎮痛功效[30-31]。舒芬太尼的親脂性較高，更易穿透血腦屏障充分發揮鎮痛效果。舒芬太尼的藥物半衰期較短，但其能夠充分結合阿片類受體，從而延長藥物作用時間。舒芬太尼與血漿蛋白能夠在短時間內結合，分布容積相對較小，因此鎮痛效果更明顯。該藥物在機體內的代謝穩定，長時間用藥無須擔心藥物在體內蓄積而增加毒性。羅哌卡因與舒芬太尼聯合用藥可明顯減少羅哌卡因的藥物劑量，二者產生協同作用，在增強鎮痛效果的同時可延長鎮痛時間。

本研究結果顯示，觀察組藥物起效時間與鎮痛維持時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后恢復痛覺時間短于對照組，術后6 h VAS評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組術中均存在心率及血壓波動現象，集中出現于手術5～10 min，觀察組心率及血壓波動幅度顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

由此可見，羅哌卡因與舒芬太尼腰硬聯合麻醉對剖宮產產婦身體的傷害更輕，麻醉安全系數更高。