基于循證藥學評價關節周圍注射布比卡因脂質體對全膝關節置換術后疼痛和膝關節功能恢復的效果

2021-04-10 08:59:14劉岳峰胡建華劉紅輝廖國平孫德貴

臨床醫藥實踐 2021年4期

關鍵詞：研究

劉岳峰，胡建華，劉紅輝，廖國平，孫德貴

(常寧市中醫醫院，湖南常寧 421500)

全膝關節置換術(TKA)是治療骨性關節炎終末期的主要治療手段[1]，而TKA術后的疼痛是影響患者術后滿意度的重要因素。TKA術后鎮痛管理不當易引起一些不良影響，包括膝關節功能恢復延遲，演變為持續的疼痛狀態，增加經濟負擔等[2]。目前，臨床常用的鎮痛方法有股神經阻滯術、收管肌阻滯術、多模式鎮痛和硬膜外麻醉等[3]。其中，以關節周圍注射藥物為主的多模式鎮痛方案被認為是減輕TKA術后疼痛的首選方案，且可最大程度地減少不良反應[4]。關節周圍注射的藥物通常以2 種或2 種以上藥物為主，例如：阿片類藥物(嗎啡、芬太尼和可待因等)、非甾體類抗炎藥物(雙氯芬酸鈉，布洛芬和美洛昔康等)、類固醇激素(地塞米松和倍他米松等)和局麻藥(布比卡因和羅哌卡因等)[5]。然而，大多數的多模式鎮痛方案僅對TKA術后疼痛短期有效，對TKA術后中長期效果不佳。布比卡因脂質體是將布比卡因整合至多囊的脂質體中，可使布比卡因緩慢釋放，從而提供長達72 h的鎮痛效果[6]。研究發現[7-9]，在一些外科手術(例如：痔切除術、拇囊炎切除術，隆胸和疝氣修復等)后，應用布比卡因脂質體可有效鎮痛，并減少阿片類藥物總消耗量。Webb等[10]研究發現，TKA術后應用布比卡因脂質體可有效減少術后24～48 h的阿片類藥物總消耗量，并縮短住院時間。Sakamoto等[11]研究發現，與單獨關節周圍注射藥物相比，局部浸潤布比卡因脂質體可有效減少阿片類藥物總消耗量，且改善TKA術后24 h疼痛。SPorer和Rogers[12]研究發現，與股神經阻滯聯合關節周圍注射鎮痛方案相比，布比卡因脂質體可減少阿片類藥物的用量，改善了TKA術后12 h的疼痛評分，并使患者術后下床活動時間更早。有1項Meta分析初步研究發現[13]，脂質體布比卡因可延長TKA患者術后鎮痛時間，但并不能減少嗎啡總消耗量、住院時間及術后惡心發生率等。也有研究發現[14-16]，布比卡因脂質體并不能改善膝關節功能恢復和鎮痛。由此可見，關節周圍注射布比卡因脂質體對TKA術后鎮痛效果的結論并不一致，且對TKA術后的膝關節功能恢復的影響未知。因此，本研究將基于循證藥學的薈萃分析方法(Meta分析)，收集國內外公開發表的關節周圍注射布比卡因脂質體對TKA術后疼痛和膝關節功能恢復效果的臨床試驗文獻，進一步評估關節周圍注射布比卡因脂質體對TKA術后疼痛和膝關節功能恢復的效果，以期為臨床用藥提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索PubMed，EMBASE，The Cochrane Library和中國知網，收集關節周圍注射布比卡因脂質體對TKA術后疼痛和膝關節功能恢復效果的臨床試驗文獻，檢索時限為1990年1月—2020年3月。中文數據庫檢索詞為：全膝關節置換術、人工膝關節置換術、布比卡因脂質體和脂質體布比卡因等；英文數據庫檢索詞為：“Total knee replacement”“total knee arthroplasty”“liposomal bupivacaine”等。

1.2 納入和排除標準

納入標準：國內外于1990年1月—2020年3月發表的關節周圍注射布比卡因脂質體對TKA術后疼痛和膝關節功能恢復效果的臨床試驗文獻；研究結局包括以下任一指標：疼痛模擬評分(VAS)、阿片類藥物總消耗量、關節活動度、行走距離和惡心嘔吐發生率等。排除標準：重復發表的研究或者不符合上述納入標準的研究。

1.3 文獻篩選和數據提取及質量評價

按照納入與排除標準進行初篩，然后對可能符合納入標準的文獻進行二次篩選?；拘畔ⅲ侯}目、第一作者、發表時間、例數、平均年齡、性別比、體質量指數(BMI)、布比卡因脂質體劑量等；各項結局指標：VAS評分、阿片類藥物總消耗量、關節活動度、行走距離和惡心嘔吐發生率等。參考Jadad評分標準[17]，對隨機對照臨床試驗(RCT)以下6個方面進行方法學質量評價，包括：隨機序列的產生；分配方案隱藏；盲法的實施；結局資料的完整性；選擇性報告；其他偏倚。參考Newcastle-Ottawa Scale[18]，對非RCT進行治療評價。文獻篩選、數據提取及質量評價均由2 名研究者獨立完成，并進行交叉核對，如遇分歧，雙方討論或參考第三方意見最終達成一致。

1.4 統計學方法

利用Revman 5.3軟件進行Meta分析。采用加權均數差(MD)和OR及其95%置信區間(CI)表示效應量大小。對研究結果間的異質性采用χ2檢驗，檢驗水平為α=0.05，同時采用I2對異質性進行定量分析，當P≥0.05和I2≤50%時，認為研究結果間統計學異質性較小，采用固定效應模型；當P<0.05和I2>50%時，認為研究結果間統計學異質性較大，采用隨機效應模型。

2 結果

2.1 納入文獻

共檢索到文獻99 篇，去除重復文獻，閱讀題目和摘要及全文，最終納入4項RCT[6，15，19，20]、7項對照臨床試驗(CCT)[14，16，21-25]，共96 532 例患者。4項RCT和7項CCT均為2012年以后公開發表，其基本特征見表1。

表1 納入研究資料的基本特征

2.2 Meta分析結果

2.2.1 對術后疼痛的影響

2.2.2 對阿片類藥物總消耗量的影響

共納入8 項研究[14-16，19-22，24]，Meta分析結果顯示：關節周圍注射布比卡因脂質體組患者的術后72 h阿片類藥物總消耗量與對照組比較，差異無統計學意義[MD=4.61，95%CI(-3.18～12.40)，P=0.25](見圖2)；各研究之間進行異質性檢驗結果顯示無異質性(P=0.33；I2=13%)，采用固定效應模型分析。

2.2.3 對關節活動度的影響

共納入2 項研究[14-15]，Meta分析結果顯示：關節周圍注射布比卡因脂質體組患者的關節活動度與對照組比較，差異無統計學意義[MD=2.07，95%CI(-1.71～5.85)，P=0.28](見圖3)；各研究之間進行異質性檢驗結果顯示無異質性(P=0.33；I2=0%)，采用固定效應模型分析。

2.2.4 對行走距離的影響

共納入2 項研究[14，21]，Meta分析結果顯示：關節周圍注射布比卡因脂質體組患者的行走距離與對照組比較，差異無統計學意義[MD=15.29，95%CI(-1.22～31.81)，P=0.07](見圖4)；各研究之間進行異質性檢驗結果顯示無異質性(P=0.22；I2=34%)，采用固定效應模型分析。

2.2.5 對住院時間的影響

共納入2項研究[14，21]，Meta分析結果顯示：關節周圍注射布比卡因脂質體組患者的住院時間與對照組比較，差異無統計學意義[MD=0.08，95%CI(-0.18～0.34)，P=0.53](見圖5)；各研究之間進行異質性檢驗結果顯示存在異質性(P<0.00 001；I2=94%)，采用隨機效應模型分析。

2.2.6 對惡心嘔吐發生率影響

共納入3 項研究[6，15，20]，Meta分析結果顯示：關節周圍注射布比卡因脂質體組患者的惡心嘔吐發生率與對照組比較，差異無統計學意義[OR=0.60，95%CI(0.21～1.71)，P=0.34](見圖6)；各研究之間進行異質性檢驗結果顯示存在異質性(P=0.09；I2=59%)，采用隨機效應模型分析。

Mean Difference為平均差；Study or Subgroup為研究或分組；Mean為均數；SD為標準誤；Total為總例數；Weight為權重；IV，Fixed，95%CI為IV法固定效應模型95%可信區間；Total(95%CI)為95%可信區間；Heterogeneity為異質性檢驗；Test for overall effect為總體效果檢驗圖1 對術后疼痛影響的森林圖

study or Subgroup為研究或分組；Odds Ratio為優勢率；Events為有效例數；Total為總例數；Weight為權重；M—H，Fixed，95%CI為M—H法固定效應模型95%可信區間；Total(95%CI)為95%可信區間；Total events為合計；Heterogeneity為異質性檢驗；Test for overall effect為總體效果檢驗圖6 對惡心嘔吐發生率影響的森林圖

3 討論

VAS評分是本研究的主要結局指標。本研究發現關節周圍注射布比卡因脂質體組患者在VAS評分方面與對照組比較，差異無統計學意義。一些回顧性研究發現[10，25]：與常規鎮痛藥物相比較，關節周圍注射布比卡因脂質體可有效緩解疼痛；Barrington等[26]進行的一項多元回歸分析研究發現：布比卡因脂質體治療的老年女性TKA術患者的VAS評分較低，女性、老年人和布比卡因均可影響TKA患者的VAS評分。一些高質量的RCT[16，19，22]發現：關節周圍注射布比卡因脂質體與對照組患者的VAS評分比較，差異無統計學意義，與本研究結論一致。阿片類藥物總消耗量是評價布比卡因脂質體鎮痛效果的重要指標之一。Collis等[14]研究發現布比卡因治療組患者在TKA術后1 d內的阿片類藥物總消耗量比對照組更大，但在術后2 d的阿片類藥物總消耗量與對照組比較，差異無統計學意義，與本研究結論一致。關節活動度和行走距離為TKA術后評價膝關節功能的主要指標，一些研究[27-28]發現：早期功能恢復可以減少術后并發癥，并減少住院時間。Collis等[14]研究發現，與對照組比較，布比卡因組患者在TKA術后1～3 d內的行走距離有增加的趨勢，但差異無統計學意義；Chughtai等[23]利用醫院大數據對TKA的住院時長進行研究，發現布比卡因脂質體治療組患者的平均住院時間顯著短于對照組；一些研究也發現[29]：布比卡因脂質體治療組患者的平均住院時間與對照組比較，差異無統計學意義，與本研究結論一致。從藥物經濟學角度出發，布比卡因脂質體治療組患者的藥物費用高于對照組，且不減少阿片類藥物總消耗量和縮短住院時長，而鎮痛和膝關節功能恢復效果與對照組比較無差異，初步提示，對于TKA術患者，關節周圍注射布比卡因脂質體并非最優鎮痛方案。

本Meta分析仍存在一定的局限性，易引起發表偏倚：納入研究中僅有4 項RCT，納入的RCT較少，樣本量較小；所納入的RCT的隨訪期太短；所納入的研究均為英文文獻；所納入的研究中的布比卡因脂質體劑量、對照組所用的鎮痛藥物均不一致。上述局限性可能影響本研究的可信度，因此，需要更多大樣本量的多中心、隨機化、雙盲的對照試驗來進一步研究關節周圍注射布比卡因脂質體對TKA術后疼痛和膝關節功能恢復的效果。