局部麻醉關節鏡下內引流技術治療腘窩囊腫的療效觀察

何飛，朱述浪，費靜

(1.九江學院附屬醫院，江西 九江 332000；2.九江市婦幼保健院，江西 九江 332000)

腘窩囊腫是膝部最多見的囊性病變，常以觸及腘窩部包塊為特征，94%的腘窩囊腫與膝關節內部病變有關[1]。既往多采用開放手術單純切除囊腫，切口大、術后恢復慢且復發率高。本組通過局部麻醉關節鏡結合內引流技術治療48 例腘窩囊腫，觀察其臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2019年4月收治的腘窩囊腫48 例，其中男21 例，女27 例，年齡40～62 歲；左膝22 例、右膝28 例，其中，雙側腘窩囊腫2 例；伴半月板損傷35 例(內側半月板損傷28 例，外側半月板損傷7 例)，滑膜增生9 例，骨性關節炎2 例，關節內游離體3 例，髕股關節軟骨損傷1 例。

1.2 納入和排除標準

入選患者均能觸及腘窩部包塊，都有不同程度的膝關節伸屈活動受限、患膝部疼痛、僵硬等；經膝關節MRI檢查確定腘窩囊腫與膝關節腔相通(見圖1)；臨床癥狀達Rauschning-Lindgren標準2或3 級。排除標準：不能耐受手術者；嚴重骨性關節炎者；年齡較大者。

1.3 方法

患者取仰臥位，患膝置于可屈曲90 °位；術區常規消毒鋪單，生理鹽水30 mL、2%利多卡因20 mL、0.05%羅哌卡因10 mL麻醉混合液(每10 mL加1滴鹽酸腎上腺素)行膝關節腔及手術入路局部浸潤麻醉。經常規膝關節鏡前外側入路探查髕上囊、內外側間室，同時處理關節內病變，如刨除增生明顯的滑膜、半月板撕裂修整、游離體摘除等。關節鏡鏡頭鞘自前外側入路經股骨內側髁與前交叉韌帶間隙進入膝后方間室，尋找半膜肌與腓腸肌內側頭之間的橫形瓣口。對于橫形瓣口難以尋找者，可行囊腫內美蘭注射(見圖2)。在光影引導下，細針穿刺定位，取膝內側關節間隙平面小切口，置入刨削刀，擴大橫行瓣口，破壞單向閥門機制，使囊液引流通暢。術后患膝24 h內冰敷，彈力繃帶包扎2 d；拆除繃帶后開始行膝關節功能鍛煉及部分負重行走，預防深靜脈血栓，4 d左右出院，12 d后切口拆線。

1.4 評價方法

依據Rauschning-Lindgren分級對腘窩囊腫患者進行治療效果評估。0級為膝關節無疼痛、腫脹和活動受限；Ⅰ級為膝關節有輕度活動受限、輕度腫脹或運動后腘窩處緊張感；Ⅱ級為行走后膝關節有疼痛、腫脹，活動受限≤20°；Ⅲ級為休息時膝關節也會出現腫脹和疼痛，關節活動受限>20°。依據VAS評分評估患者術后疼痛情況。

1.5 統計學方法

2 結 果

A，B：矢狀面T2，T1像，腘窩囊腫與周圍組織的關系；C：橫斷面可見囊腫與關節腔相通；D：囊腫于內側腓腸肌-半膜肌間滑囊疝圖1 術前右膝關節磁共振

A：美蘭協助尋找瓣口；B：擴大瓣膜口，破壞單向流通機制圖2 手術操作圖

2.1 術中探查結果

術中探查所見與術前MRI檢查基本一致，所有患者均伴有不同程度的膝關節內病變，半月板損傷35 例(其中內側半月板28 例，外側半月板損傷7 例)，滑膜增生9 例，膝關節游離體3 例，骨性關節炎2 例，髕股關節軟骨損傷1 例。

2.2 手術前后Rauschning-Lindgren分級比較

依據Rauschning-Lindgren分級標準對患者進行分級，術后Rauschning-Lindgren分級明顯優于術前(P<0.05)(見表1)。

表1 手術前后Rauschning-Lindgren分級 例(%)

2.3 手術前后VAS評分比較

術后VAS評分為(1.72±0.65) 分，術前VAS評分為(7.56±2.47) 分，術后低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 隨訪結果

術后隨訪時間6～18個月。隨訪期間包塊均消失，無復發。無切口、關節腔感染及后方大血管神經損傷。1 例患者因骨性關節炎疼痛癥狀加重，后期行膝關節置換手術。

3 討 論

腘窩囊腫即baker囊腫，目前認為是關節腔內滲液通過半膜肌-內側腓腸肌間滑囊膨脹所致[1]，該滑囊是膝內正常組織，有一瓣口與膝關節腔相通。在兒童時期并不與膝關節腔相通，而隨著年齡的增長，出現相通的概率隨之增加，也有理論認為是因為退化的膝關節囊撕裂所致。該相通瓣口是單向瓣膜機制，只允許膝關節液單向流入后方滑囊[2-4]。當膝關節內病變滲出時，為維持正常膝關節內壓力，多余積液會通過瓣口被擠向后方滑囊。患者常感膝后部緊張感或隱約痛，?？捎|及局部包塊。研究發現94%的腘窩囊腫和膝關節內病變相關，其中半月板損傷最多見[5-8]。本次研究也證實術前MRI與術中探查所見一致，腘窩囊腫與膝關節內疾病相關，以伴隨半月板損傷最多。MRI應作為膝部包塊的常規檢查，在診斷腘窩囊腫的同時還可明確膝關節內相關病變。本研究所有患者術前均行MRI檢查，確定腘窩囊腫與膝關節腔相通，排除孤立性囊腫。了解腘窩囊腫的發病機制，有助于選擇治療方案。腘窩囊腫的治療關鍵在于解決膝關節病因、減少滑膜滲出、破壞單向瓣膜機制，而非單純切除囊腫[9-11]。既往多選擇后內側開放手術切除腘窩囊腫，術后持續滲液、瘢痕攣縮等并發癥多，復發率也較高[12-13]。目前微創技術包括：超聲引導下抽吸囊液結合糖皮質激素局部注射治療腘窩囊腫，風險較低，患者接受度好，但無長期效果報道；向囊腫內注入刺激性物質(如乙醇等)的硬化療法[14-15]；也有不少學者采用關節鏡治療腘窩囊腫，關節鏡下縫合交通瓣口；還有報道關節鏡處理膝關節疾病同時切除囊腫。目前關節鏡技術很成熟，廣泛應用于膝關節疾病診治，多采用椎管內麻醉。陳宜等[16]報告局部麻醉在半月板成形、軟滑膜清理和游離體摘除術中均獲得了不錯的止痛效果，局部麻醉可獲得與椎管內麻醉一樣的止痛療效。關節鏡與簡單、安全的局部麻醉結合，節省了術前準備時間、降低了治療費用、術后恢復快。

本次研究采用局部麻醉膝關節鏡常規處理膝關節病變，然后尋找瓣膜口，并使用刨削刀將交通瓣膜口擴大，破壞單向流通機制，由于膝內滲出減少，囊腫也就自然消退。術后隨訪包塊均消失，無復發，近期療效滿意，但仍需遠期的隨訪觀察。