高齡老年冠心病PCI術(shù)后合并心房顫動(dòng)患者住院期間抗凝治療的安全性及有效性

陳洪云 張勝波 徐紅梅 隋春興 姜 陽 安 樂

（大連市中心醫(yī)院，遼寧 大連 116033）

心房顫動(dòng)是臨床最常見的心律失常之一，隨著患者年齡的增長(zhǎng)患病率逐漸升高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全[1-2]。在臨床上，5%～8%的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心病）患者會(huì)合并心房顫動(dòng)，尤其高齡老年冠心病患者合并心房顫動(dòng)的比例明顯增高。臨床一般針對(duì)高齡老年冠心病患者，予以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），而PCI術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板治療，以預(yù)防支架內(nèi)血栓的形成。由于心房顫動(dòng)患者左心房血栓形成和冠脈內(nèi)血栓形成機(jī)制不同，因此對(duì)冠心病PCI術(shù)后合并心房顫動(dòng)的患者，既需要進(jìn)行抗血小板治療以預(yù)防支架內(nèi)血栓的形成，又需要抗凝治療以預(yù)防卒中。這種抗凝聯(lián)合抗血小板治療的抗栓治療方案，會(huì)明顯增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于HASBLED評(píng)分≥3分高出血風(fēng)險(xiǎn)的老年患者[3-4]。出于對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)心，在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中，往往存在抗凝治療不足的現(xiàn)象，在老年患者中尤為突出。既往研究多將高齡老年患者排除在外。本研究旨在探討在高齡老年冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后并發(fā)心房顫動(dòng)患者住院期間抗凝治療的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2011年7月至2019年7月因冠心病行PCI治療且年齡＞80歲的18 732例非瓣膜心房顫動(dòng)患者的臨床資料，排除年齡≤80歲的患者17 800例、未合并心房顫動(dòng)患者780例，得到年齡＞80歲冠心病PCI治療且合并心房顫動(dòng)患者共152例；除外中重度二尖瓣狹窄患者3例，惡性腫瘤患者1例，肺栓塞患者1例，嚴(yán)重肝、腎功能不全2例，凝血功能異常2例，嚴(yán)重血小板減低2例，臨床資料不全6例，最終共納入135例非瓣膜心房顫動(dòng)患者。根據(jù)治療方法的不同將135例非瓣膜心房顫動(dòng)患者分為對(duì)照組（38例）和抗凝組（97例）。對(duì)照組男17例、女21例，平均年齡為（83.10±3.20）歲；抗凝組男50例、女47例，平均年齡為（82.50±2.30）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 通過查閱電子病志及電話隨訪采集所有患者的既往病史、用藥情況、輔助檢查、化驗(yàn)檢查結(jié)果等基線資料。采用HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)（高血壓病1分，肝腎功能不全1或2分，卒中1分，出血1分，INR值波動(dòng)1分，年齡＞6 5 歲1 分，藥物或嗜酒各1 分，共9 分）；采用CHAS2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者卒中風(fēng)險(xiǎn)（充血性心力衰竭1分，高血壓病1分，年齡≥75歲2分，卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/血栓史2分，血管疾病1分，女性1分，年齡65～74歲1分，共9分）。本研究納入所有患者均為栓塞高危、出血高危患者。兩組患者均接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)存在冠脈嚴(yán)重狹窄，并接受至少1枚支架植入治療，且合并心房顫動(dòng)；明確診斷合并心房顫動(dòng)病史或住院期間心電圖為心房顫動(dòng)；依據(jù)患者住院期間是否應(yīng)用抗凝藥物（低分子肝素、華法林及新型口服抗凝藥）將患者分為對(duì)照組和抗凝組。對(duì)照組術(shù)前給予累積量或負(fù)荷量阿司匹林（300 mg或600 mg）+氯吡格雷（300 mg或600 mg），術(shù)后給予100 mg阿司匹林+75 mg氯吡格雷口服，每日1次。抗凝組術(shù)前給予累積量或負(fù)荷量阿司匹林（300 mg或600 mg）+氯吡格雷（300 mg或600 mg），術(shù)后給予100 mg阿司匹林+75 mg氯吡格雷口服+抗凝治療，每日1次。兩組患者均依據(jù)臨床具體病情接受其他相關(guān)冠心病二級(jí)預(yù)防治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要心血管病不良事件 觀察兩組患者住院期間主要心血管病不良事件發(fā)生情況。主要心血管病不良事件定義：急性支架內(nèi)血栓形成，再發(fā)急性ST段抬高型心肌梗死，左心室附壁血栓形成，心源性猝死，缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作。

1.3.2 出血事件 觀察兩組患者住院期間出血事件發(fā)生情況。出血事件分級(jí)采用BARC分級(jí)評(píng)估。BARC 0型：無出血；BARC 1型：非活動(dòng)性出血；BARC 2型：活動(dòng)性出血，達(dá)不到3～5型；BARC 3a型：血紅蛋白下降3～5 g/dL需輸血；BARC 3b型：血紅蛋白下降≥5 g/dL，需輸血（除外牙齒、鼻部、皮膚、痔瘡）；BARC 3c型：顱內(nèi)出血；BARC 4型：CABG相關(guān)出血；BARC 5型：致死性出血。輕微出血事件為BARC 1、2型，重大出血事件為BARC 3、5型[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院期間主要心血管病不良事件比較 兩組患者在住院期間均無急性支架內(nèi)血栓形成、再發(fā)急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)生。抗凝組心源性猝死發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組總心血管病不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者住院期間出血事件發(fā)生率比較 兩組患者在住院期間均無顱內(nèi)出血事件發(fā)生。抗凝組患者住院期間BARC 1、2型出血事件發(fā)生率高于對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組患者和抗凝組患者共有17例患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血，兩組間BARC 3a型和BRAC 3b型出血事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者住院期間均無BRAC 3c及BARC 5型出血事件發(fā)生。見表2。

表1 兩組患者住院期間主要心血管病不良事件比較[n（%）]

表2 兩組患者住院期間出血事件發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

心房顫動(dòng)是臨床最常見的心律失常疾病，成年人心房顫動(dòng)的總體患病率較高，合并缺血性心臟病患者的患病率則更高。心房顫動(dòng)會(huì)增加患者的病死率、缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)、出血性卒中發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，威脅患者的生命安全[5]。2020年ESC指南建議對(duì)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行ABC綜合路徑管理，其中A為抗凝卒中預(yù)防治療，B為更好地控制心室率和心臟節(jié)律，C為心血管疾病及其他共存疾病的優(yōu)化治療。由此可見，抗凝卒中預(yù)防治療是心房顫動(dòng)綜合治療的重要組成部分之一[6]。

冠心病是臨床最常見的心臟疾病之一，亦是心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素。第4版ESC急性心肌梗死定義指出，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑斑塊及血小板血栓形成為冠心病的重要病理生理機(jī)制，因此，對(duì)于接受PCI治療的冠心病患者，建議術(shù)后常規(guī)應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少1年[7-8]。冠心病合并心房顫動(dòng)的高齡老年患者通常卒中和出血均為高危，雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合抗凝治療的三聯(lián)抗栓治療方案會(huì)顯著增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。2020年ESC指南推薦，出血高危患者在住院期間應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療，在出院后可改為抗凝加單聯(lián)抗血小板治療1～6個(gè)月，繼而單純應(yīng)用抗凝藥物的抗栓治療方案；然而，出于對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的顧慮，臨床醫(yī)師和患者更多的選擇了雙聯(lián)抗血小板治療的抗栓治療策略[9]。本研究中抗凝組患者輕微出血較對(duì)照組明顯增加，但兩組嚴(yán)重出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但盡管兩組患者在住院期間的主要心血管病不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但抗凝組住院期間心源性猝死發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，因此，本研究為高齡老年冠心病PCI術(shù)后合并心房顫動(dòng)患者住院期間應(yīng)用抗凝藥物安全性和有效性提供了實(shí)踐依據(jù)。據(jù)報(bào)道，高齡老年冠心病PCI術(shù)后合并心房顫動(dòng)患者在住院期間的抗凝治療總有效率約為71.8%，然而在出院后接受處方抗凝藥物的患者則遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于這一數(shù)值，由此可見，臨床高齡老年冠心病PCI術(shù)后合并心房顫動(dòng)患者抗凝治療率遠(yuǎn)低于預(yù)期[10]。本研究中納入的所有高齡老年冠心病PCI治療且合并心房顫動(dòng)患者均為卒中及出血高危患者，在住院期間抗凝加雙聯(lián)抗血小板治療的抗栓治療策略較單純雙聯(lián)抗血小板治療策略，并不增加患者嚴(yán)重出血事件發(fā)生率，且有更低的心源性猝死發(fā)生率。

綜上所述，在高齡老年冠心病PCI術(shù)后合并心房顫動(dòng)患者住院期間應(yīng)用抗凝治療并不會(huì)增加嚴(yán)重出血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，抗凝治療有助于降低非瓣膜心房顫動(dòng)患者的心源性猝死發(fā)生率。