溫州地區新冠肺炎抗疫一線醫護人員職業暴露危險因素分析

□ 許多 XU Duo 梁世耀 LIANG Shi-yao 葉媛媛 YE Yuan-yuan 曹茜 CAO Qian 徐小群 XU Xiao-qun

新型冠狀病毒因其高傳染性已造成中國國內乃至全球多地爆發新冠肺炎疫情，溫州地區亦成為除湖北省以外確診病例數最多的地級市。面對疫情，臨床一線的醫護人員在全力以赴地救治病患的同時還需時刻警惕職業暴露可能帶來的感染風險。2013—2016 年埃博拉病毒病爆發期間，全球超過890 名醫護人員因為針刺傷、口鼻黏膜暴露等原因而受到感染，病死率57%[1]。為吸取前車之鑒，本研究深入調查疫情期間溫州地區10 家醫療機構醫護人員職業暴露現狀，查找職業暴露關鍵環節，構建新冠肺炎職業暴露危險模型，以便快速篩查職業暴露危險事件，為職業暴露防范體系提供可行的理論框架及指導意見。

對象與方法

1.調查對象。調查2020 年1—2 月溫州地區10 家醫療機構(2 家三甲醫院、3 家二甲醫院、5 家三乙醫院)共計 326 名在新冠肺炎隔離病房工作的醫護人員。

2.方法

2.1 調查問卷的設計。經實地調研后發現新冠肺炎隔離病房醫護人員工作期間主要存在以下幾種職業暴露情況：防護服破裂、防護服污染、防護目鏡破裂、防護目鏡脫落、防護鞋套破裂、口罩脫落及針刺傷。針對上述情況，查閱文獻，并在有關專家的指導下自行設計調查問卷。調查問卷內容包括：(1)調查對象的基本情況。包括：性別、年齡、學歷、工作年限、職稱、所屬醫院、所屬科室、職業、班次等內容；(2)是否發生過職業暴露；(3)職業暴露的具體情況，如：有無發生防護服破裂或污染、防護目鏡的破裂或脫落、防護鞋套破裂、口罩脫落、針刺傷等；(4)有無接受針對性的個人防護培訓；(5)有無出現身體或心理上不適癥狀，如：頭暈、頭痛、惡心嘔吐、肌肉酸痛、焦慮、失眠甚至暈倒等；(6)女性醫護人員有無處于生理期；(7)有無使用紙尿褲；(8)有無出現面部壓瘡及有無預防性使用抗壓瘡物品；(9)有無使用增強免疫力藥物；(10)是否使用安全型靜脈采血針，是否單手回套針帽。

2.2 問卷收集。鑒于新冠肺炎疫情期間人員管控的特殊性，所有問卷均以“電子問卷”形式通過“問卷星平臺”由醫院護理部向相關單位的隔離病房醫護人員進行發放。所有問卷均匿名填寫。本次調查共發放問卷326 份，回收有效問卷326 份，有效回收率100%。

3.統計學方法。數據采用SPSS20.0 統計軟件進行整理分析，計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗，檢驗標準為α=0.05；應用Logistic 回歸方程篩選獨立危險因子，檢驗標準為α=0.05，采用ROC 曲線評價預測模型。p＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.調查對象一般資料。本研究共調查溫州地區10 家醫療機構326 名在新冠肺炎隔離病房工作的醫護人員。其中，發生職業暴露22 名，未發生職業暴露304 名。

1.1 隔離病房醫護人員一般資料。暴露組與非暴露組隔離病房醫護人員的工作單位、年齡、職業、學歷、工作年限及職稱等一般資料差異無統計學意義(p＞0.05)。詳見表1。

2.2 隔離病房醫護人員職業暴露危險的單因素分析。結果顯示，工作單位、年齡、職業、學歷、工作年限、職稱、班次、隔離病房工作天數、每日在隔離病房時長、隔離病房種類、學習職業暴露應急預案、接受個人防護培訓、如何穿脫防護服、半污染區播放防護用品使用教學視頻、防護目鏡起霧、防護目鏡使用、貼身衣服汗濕、護理操作針刺傷、使用安全性靜脈采血針、如何回套針帽、工作期間頭痛頭暈、工作期間緊張、焦慮、恐懼等心理不適感、工作期間處于生理期、工作期間惡心嘔吐等不適感、工作期間肌肉酸痛、失眠、使用抗壓瘡物品及使用增強免疫力藥品等因素對隔離病房醫護人員是否發生職業暴露無顯著性影響(p＞0.05)；性別、工作期間暈倒、使用紙尿褲、出現面部壓瘡是隔離病房醫護人員發生職業暴露的影響因素(p＜0.05)，詳見表2。

表1 隔離病房醫護人員一般情況

表2 隔離病房醫護人員職業暴露單因素分析(n=326)

3.隔離病房醫護人員職業暴露危險的多因素分析。為剔除混雜因素對因變量的影響，進一步分析隔離病房醫護人員職業暴露的相關因素，以是否發生職業暴露(發生職業暴露=1，未發生職業暴露=0)為因變量，單因素分析中有統計學意義的因素為自變量進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示，性別、工作期間是否暈倒、工作期間有無使用紙尿褲、工作期間有無出現面部壓瘡對隔離病房醫護人員是否發生職業暴露有影響(R2=0.346，p＜0.05)；工作單位、年齡、職業、學歷、工作年限、職稱、班次、隔離病房工作天數、每日在隔離病房時長、隔離病房種類、學習職業暴露應急預案、接受個人防護培訓、半污染區播放防護用品使用教學視頻、防護目鏡起霧、防護目鏡使用、貼身衣服汗濕、護理操作針刺傷、使用安全性靜脈采血針、如何回套針帽、工作期間頭痛頭暈、工作期間緊張、焦慮、恐懼等心理不適感、工作期間處于生理期、工作期間惡心嘔吐等不適感、工作期間肌肉酸痛、失眠、使用抗壓瘡物品及使用增強免疫力藥品等因素對隔離病房醫護人員是否發生職業暴露無顯著影響(p＞0.05)；詳見表3。

表3 隔離病房醫護人員職業暴露多因素分析(n=326)

4.驗證隔離病房工作醫護人員職業暴露危險預測列線圖的風險預測能力。計算溫州地區新冠肺炎預測模型的ROC 曲線下面積(AUC)=0.781，說明模型中納入的自變量(性別、工作期間暈倒、工作期間使用紙尿褲、出現面部壓瘡)具有異質性，區分度較高，顯示該模型有較好的預測能力。

討論

醫護人員職業暴露可通過針頭或尖銳物體穿透皮膚、黏膜暴露(例如眼睛、鼻子或口腔)和不完整的皮膚暴露而發生[2]。自新冠肺炎暴發以來，其傳播途徑主要是經呼吸道飛沫及接觸傳播，且傳播性極強?？梢姡趥魅静〈笠幠１┌l期間，工作在臨床一線的醫護人員極有可能因為防護不到位而發生職業暴露。本研究通過構建職業風險模型，全面評估、歸納新冠肺炎隔離病房醫護人員職業暴露的人為因素及客觀因素，并最終確定疫情期間職業暴露的主要因素為：性別、是否發生暈倒、有無使用紙尿褲及面部有無壓瘡等。

根據調查結果，暈倒是造成新冠肺炎隔離病房醫護人員職業暴露的重要因素之一。兩組數據對比，工作期間發生暈倒的醫護人員其職業暴露發生率明顯高于未暈倒人群。這可能是工作期間發生暈倒的醫護人員在被發現的時候，周圍的醫護人員會在緊急情況下將其摘掉口罩、抬出隔離病房，在這個階段暈倒的人員極有可能因為口罩被摘掉而造成職業暴露。經進一步深入調查發現，所有發生暈倒的醫護人員其共同特點是在隔離病房工作期間經常失眠。長期失眠對個體的生活和工作造成影響；嚴重的睡眠缺失會降低個體的工作效率和警覺水平，甚至引發惡性意外事故[3-4]，也是個別醫護人員工作期間身體狀態不佳甚至發生暈倒的重要原因。因此，醫院可安排專業的心理輔導團隊為一線工作者提供一對一心理輔導及支持，協助其釋放壓力，消除負性情緒，以最佳身心狀態為患者提供高質量救治與護理。

面部壓瘡易導致新冠肺炎隔離病房醫護人員發生職業暴露。新冠肺炎隔離病房醫護人員因工作期間需長時間佩戴雙層口罩，極易造成鼻梁、面頰部紅斑甚至破損等面部壓力性損傷。一旦面部壓瘡形成，醫護人員在佩戴口罩時可能會因為局部損傷后的皮膚表面不平整、局部疼痛，使得佩戴的口罩沒有完全與面部皮膚貼合或皮膚防御能力下降，面部皮膚黏膜暴露，最終導致職業暴露的發生。為此，一線工作人員可依據壓瘡預防指南要求預防性使用泡沫敷料減輕局部壓力[5]，減輕長時間佩戴口罩可能帶來的不適和痛苦。期間，若有醫護人員出現面部Ⅱ期以上壓瘡，醫院應立即安排該人員休息，以免因職業暴露造成病毒感染。

工作期間未使用紙尿褲易導致新冠肺炎隔離病房醫護人員發生職業暴露。人體的排尿過程是復雜的反射過程，是膀胱感受器在受到刺激后產生神經沖動并最終作用于排尿中樞的過程[6]。疫情初期由于個人防護物資緊缺，隔離病房的醫護人員一般在進入隔離病房后無特殊情況不外出直至下班，而這就極有可能導致那些沒有使用紙尿褲無法正常排尿的醫護人員產生緊張焦慮等情緒，工作專注度下降，甚至發生職業暴露。因此，一方面醫護人員在進入隔離病房前應減少飲水量，減少排尿行為；另一方面管理人員在排班時，應考慮人體正常的生理需求，盡可能縮短醫護人員隔離病房內連續工作的時長，保障醫護人員自身安全。醫院可依據國家有關部門建議，在排班時隔離病房工作的護理人員原則上每日上班時間不超過4 小時，排班不超過2 周；滿2 周后由醫院統一安排2 周療養休息。在物資供應方面，醫院設專人專崗負責全院緊急物資特別是防護物資的統一調配及管理，保證重點科室重點崗位物資供應充沛，為一線工作人員解除后顧之憂。

工作人員性別對新冠肺炎隔離病房醫護人員發生職業暴露的影響也具有統計學意義。兩組數據對比，男性醫護人員的職業暴露發生率明顯高于女性。這可能是因為不同性別人群在工作過程中的行為表現有一定的差異：女性往往比男性表現得更加細致耐心[7]；男性在面對比較繁瑣的工作時表現得比較不耐煩，很難堅持到底[8]。而這一性別特質的優勢在隔離病房可能會體現得更加明顯。為此，管理人員在排班時可考慮不同性別的人員搭配，以降低職業暴露危險。

除上述4 類新冠肺炎隔離病房職業暴露的主要因素以外，醫護人員穿戴的防護用品在有效保護醫護人員皮膚黏膜的同時，也大大限制了個人行動靈活性，給醫療護理操作帶來諸多不便。如護士戴著兩雙手套為患者采血或留置靜脈針時，稍有不慎，極有可能發生針刺傷。如果一旦發生職業暴露，應立即于24 小時內進行新冠病毒核酸檢測和胸部CT 檢查，兩周后復測復查。如果出現任何癥狀(包括發熱、寒戰、干咳、咳痰、鼻塞、流涕、咽痛、頭痛、乏力、肌肉酸痛、關節酸痛、氣促、呼吸困難、胸悶、結膜充血、惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛等)，相關人員應立即向質管處報告，及時就診。為此，在醫護人員進入隔離病房之前，醫院應加大對相關人員的專業技能培訓，加強重點崗位重點人員的崗位防護培訓，不留培訓死角，以便有效降低職業暴露危險，提高醫療護理質量。

綜上所述，溫州地區新冠肺炎隔離病房醫護人員職業暴露預測模型的構建可為臨床降低職業暴露危險提供理論借鑒依據，指導臨床工作人員調整管理方案，規避潛在風險。下一步，本研究還將繼續擴大樣本量，深入探究相關影響因素的發生機制，以彌補本研究的不足之處。