早期目標導向活動方案對ICU 機械通氣病人獲得性衰弱的影響

卞 紅，俞 萍

無錫市第二人民醫院，江蘇214000

ICU 獲得性衰弱（ICU-AW）是指機體肌肉系統功能錯亂導致的肌無力，是重癥病人的常見合并癥。研究顯示，機械通氣＞4 d 的病人ICU-AW 發生率達33%～82%，給護理工作、病人康復、醫療救助等帶來了嚴重影響，導致病人死亡率增加，機械通氣和ICU住院時間延長[1-2]。目前，國際上尚無治療ICU-AW 的有效方法，因此其預防顯得尤為重要。國內外研究者提出，早期活動策略在臨床實踐中是一項安全有效的疾病預防及機體康復方案，對病人機體功能恢復及生活質量的改善都有積極意義[3-4]。ICU-AW 活動鍛煉的主要目的是最大限度地保持或提升危重病人的肌肉強度和大關節的活動能力。早期目標導向活動(EGDM)方案是通過專業評估量表評估病人進行的盡可能高強度的功能康復方案,其目標是進行最大程度的身體活動,并保證病人的安全性。本研究通過采取EGDM 方案對ICU 機械通氣病人進行干預，旨在預防ICU-AW 的發生，改善病人預后。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018 年7 月—2019 年7 月我院ICU收治的機械通氣病人56 例作為研究對象。本研究經我院倫理委員會批準。納入標準：符合機械通氣[5]和鎮痛鎮靜指證，Richmond 躁動-鎮靜評分（RASS）為?3～1分，意識清醒，能做出“睜/閉眼睛、點頭、看著我、伸舌頭和皺眉”中至少3個簡單命令；年齡＞18 歲；插管類型為經口氣管插管；病人入住ICU 前2 周Barthel 指數（BI）≥70 分；機械通氣時間≥24 h 且為首次；呼吸機參數設置吸氧濃度（FiO2）＜60%，呼氣末正壓（PEEP）＜10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；病人及家屬對該方案均知曉，同時簽署知情同意書。排除標準：既往存在精神障礙疾病；病人有交流溝通問題；既往有吸毒史或濫用藥物病人；既往存在肢體功能障礙病人；伴有嚴重呼吸窘迫綜合征病人。根據入院時間采用信封法按照1∶1 將病人分為對照組和觀察組，每組28 例。兩組病人性別、年齡、急性生理學及慢性健康狀況評分系統（APACHEⅡ）評分、入院時BI 評分、體質指數（BMI）、疾病診斷比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具體見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組干預方法 給予病人ICU 常規護理及肢體功能鍛煉措施，包括監測生命體征、腸內外營養護理、氣道管理、鎮痛鎮靜管理、及時監測血氣及電解質等，保持各引流管道通暢，并嚴格按醫囑要求對病人進行支持與護理。根據病情變化，保持病人肢體功能位，并適時活動病人手足；2 h 翻身叩背1 次，進行床上被動運動，如四肢關節、前屈后伸以及內收外展訓練、擠捏小腿腓腸肌，清醒病人指導其主動關節運動，如抬腿、床上肢體屈伸運動等，每日2 次，每次20 min。

1.2.2 觀察組干預方法 觀察組病人在對照組干預方法基礎上實施EGDM 方案,具體如下。

1.2.2.1 人員組成與分工 科室組建EGDM 專項小組，組長由科室護士長擔任，成員包括主治醫師2 名、康復師1 名和ICU 專科護士4 名，集中學習EGDM 的相關知識,以及實施過程中可能發生的意外事件的應急預案[6]，制定職責分工和活動流程，對病人是否需要進行早期活動進行全面評估。

1.2.2.2 EGDM 啟動標準 病人生命體征在安全范圍以內；神經功能穩定或好轉，詢問病人得到點頭答復或其他方式表示活動可配合；氧合指數(PaO2/FiO2)＞200 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）。

1.2.2.3 EGDM 中止標準 EGDM 過程中嚴密觀察病情，密切監測病人心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率及有無出汗、其他不適等癥狀，若不耐受則及時終止并調整至舒適耐受體位，讓病人充分休息，次日評估安全后再繼續實施。

1.2.2.4 EGDM 實施步驟 病人入住ICU 機械通氣24 h 后，由醫護人員共同評估病人，即全面評估病人的意識狀況、肌力并制定每日活動目標方案。①目標方案：每日的目標設定為0 級（不活動）、1 級（床上被動活動范圍）、2 級（坐）、3 級（站）或4 級（走動）。每日晨間EGDM 專項小組成員共同參與查房，與責任醫生、護士確定早期活動目標并指導落實活動方案，在床尾執行單上雙人核對簽名。②鎮痛護理：針對氣管插管交流不方便的病人使用重癥監護病房疼痛觀察工具（CPOT）量表進行評估；針對清醒且可通過手勢、寫字方式交流的病人，采用疼痛數字量量表（NRS）評估疼痛。目標為疼痛評分0 分，達到病人基本無痛。③鎮靜護理：應用RASS 評估病人鎮靜狀態，及時調整藥物劑量，以最小鎮靜劑量達到病人最大舒適度為宜，維持評分為?3～1 分，保持病人在舒適、平靜和合作（comfortable,calm and cooperative）“3C”原則的淺鎮靜狀態[7]，即可進行EGDM 干預。④實施：按照EGDM[8]活動計劃表(見表2)進行EGDM 干預的護士經過統一培訓，且康復師和護士長進行全程監督與指導，每日09:00、15:00 對觀察組病人進行EGDM 功能鍛煉。EGDM 方案在較好地完成病人現有目標基礎上，依據EGDM 小組成員的評估以及病人活動情況反饋，評估安全后繼續進行下一個目標的訓練，逐漸加大力度與強度。實施過程中可進行交互式訓練，主要為人工輔助下仰臥姿勢運動、床上活動主要為直立坐姿練習、平衡姿勢的保持等；進行日常生活項目練習,主要為穿衣、進食等。病情進一步好轉時幫助病人從床上移動到輪椅上，并逐步進行行走訓練。

表2 EGDM 安全標準計劃表

1.3 評價指標 ①醫學研究委員會(MRC)評分[9]：對病人雙側肌肉進行評分，包括肩、肘、腕、髖、膝、踝6 組肌肉群的活動情況，每組肌肉群的肌力按0～5 級評定，評估肩外展、肘屈曲、伸腕、髖屈曲、伸膝、踝背屈得分情況。得分為0～60 分，0 分為四肢癱瘓，60 分為肌力正常，得分＜48 分時診斷為ICU-AW。②ICU-AW發生率=MRC 評分＜48 分病人例數/病人總例數×100%。③改良BI 評分：總分≤40 分為重度依賴，41～60 分為中度依賴，61～99 分為輕度依賴。④匹茲堡睡眠質量指數（PQSI）[10]：總分為0～20 分,PSQI 評分越高表示睡眠質量越差，其分值以7 分為分界點評價睡眠質量好壞。⑤不良事件：包括跌倒、墜床、非計劃拔管。

1.4 統計學方法 研究數據由雙人進行編碼錄入并檢查核對，采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析，應用χ2檢驗、t 檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組病人MRC 評分、BI 評分及ICU-AW 發生率比較（見表3）

表3 干預第7 天兩組病人MRC 評分、BI 評分及ICU-AW 發生率比較

2.2 兩組病人機械通氣時間、ICU 治療時間及PSQI評分比較（見表4）

表4 兩組病人機械通氣時間、ICU 治療時間及PSQI 評分比較（±s）

表4 兩組病人機械通氣時間、ICU 治療時間及PSQI 評分比較（±s）

組別對照組觀察組t 值P例數28 28機械通氣時間（h）247.18±94.08 156.64±110.12 3.308 0.002 ICU 治療時間（d）14.85±6.08 9.25±5.23 3.690 0.001 PSQI 評分（分）10.04±1.92 7.37±1.43?5.324＜0.001

2.3 不良事件發生情況 兩組均無跌倒、墜床不良事件發生。觀察組在實施EGDM 初期出現3 例輸液管路斷開,予增加延長管的方式消毒連接處理；1 例病人活動時血氧飽和度下降明顯，暫停活動臥床休息后，血氧飽和度恢復正常。

3 討論

3.1 EGDM 的可行性及安全性 受疾病等因素影響，ICU 機械通氣病人常因長時間臥床不活動而帶來許多不利影響，引起機體營養狀況吸收差及各種生理功能的失衡，嚴重影響肌肉蛋白的合成與分解[11-12]，從而導致以全身肌力降低為主要表現的神經肌肉功能障礙，也會引起呼吸機相關性肺炎、代謝異常、譫妄、壓瘡等，影響疾病恢復及生活質量。ICU-AW 病程發展迅速,機械通氣時間＞1 周時ICU-AW 的發生率高達82%，導致嚴重的肌損傷，明確診斷時很有可能延誤病人最佳康復治療時機，臨床提倡早發現、早預防。而EGDM 是由康復師、醫生、護士共同制定一個基于遞進式、安全可行的日常功能鍛煉目標，并在機械通氣病人的每日治療計劃中按照目標導向進行，以期望達到病人能承受的最高水平的功能鍛煉。本研究在保障病人行機械通氣24 h 后生命體征穩定情況下，開始進行EGDM 干預，其方案中明確開始/終止的標準，提高了干預措施的可操作性和病人耐受性，保障臨床實施的安全。Korupolu 等[13]在其研究中提出，為ICU 機械通氣病人開展EGDM 治療前，除應按照安全管理原則密切觀察病情外，還應簽署相關的活動治療協議書，并在每次活動干預前采用其自制安全篩查評估表評估病人，因此其安全性有保障。

3.2 EGDM 可提高自理能力，預防機械通氣病人ICU-AW 的發生，改善生活質量 EGDM 方案是在目標導向治療的基礎上，結合早期活動而得出的方案，其步驟區分詳細，操作簡單，易于實施，根據病人的活動耐受程度有針對性地制定活動目標，當一級達到后挑戰更高一級的活動目標。本研究參考國內外大量研究[14-16]制定并實施以目標為導向的活動方案，實施EGDM 方案后病人自理能力明顯改善,與俞萍等[17]研究結果一致。通過EGDM 方案，病人不再被動地處于“一動不動”的狀態,減少了局部組織持續受壓時間,促進肌肉蛋白合成，提高中心和外周血液灌注，使病人關節活動更靈活，增強自我照護意識，促進肌肉新陳代謝，提高病人的警覺，增強病人的心肺功能,提高活動耐力，從而促進病人的康復。本研究結果顯示，觀察組病人ICU-AW 發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。EGDM 可以使機械通氣病人保持肌肉特性，延緩肌肉變形，維持或改善肌力水平。

3.3 EGDM 可有效縮短病人的機械通氣時間和ICU治療時間 本研究結果顯示，觀察組病人的機械通氣時間和ICU 住院時間均少于對照組（P＜0.05）。ICU病人由于各器官感染及長時間機械通氣，再加上各種慢性疾病的消耗，常常導致呼吸肌疲勞，引起呼吸肌無力和對呼吸機依賴的現象。EGDM 活動方案為病人提供系統、科學的活動干預，打破了重病少動、臥床靜養的傳統觀念，有效鍛煉了病人的呼吸功能，全面增加呼吸系統肌肉的耐受力，減少了病人機械通氣時間，加快ICU 床位周轉。機械通氣病人由于疾病、ICU 環境、管道、心理等方面的因素導致住院期間睡眠質量差[18]，影響疾病的恢復，通過醫護人員目標性的活動方案，有效安排了病人的日常時間，促進溝通，緩解心理壓力，降低交感應激對身體的傷害，提高病人睡眠質量，促進疾病快速康復，減少ICU 住院時間。

3.4 EGDM 模式對護理隊伍的影響 Meyer 等[19]開展外科ICU 最佳活動評分試驗結果表明，ICU 目標導向的早期活動可以改善ICU 病人的活動能力和相關臨床結果。本研究實施EGDM 前小組成員多次組織多學科團隊進行培訓、討論并達成共識，采取預見性操作分析，根據情景演練方式歸納制定應急預案，確保病人安全。EGDM 小組成員在個人職業技能、解決問題、接收EGDM 新理念、溝通合作等方面能力都得到了提升，增強了護理隊伍的凝聚力。

4 小結

EGDM 方案根據病人的具體情況，在醫護人員充分風險性評估后設定活動目標，安全可行，保證病人得到全面、及時有效的康復護理，促進早期活動的實施，實施過程中充分調動護理人員的積極性，符合“以病人為中心”的護理理念。應用EGDM 可預防ICU 機械通氣病人ICU-AW 的發生，改善睡眠，縮短機械通氣時間，促進病人的康復。本研究局限在于樣本量偏小，EGDM 方案在機械通氣病人中的適應證及應用效果還需在臨床中進一步探索和驗證。