高齡產婦產后早期盆底功能狀況及其影響因素

田志強，丁 玲，張俊俊，常韻琪，王艷軍，王春芳，鄭建中*

1.山西醫科大學公共衛生學院，山西030001；2.山西省健康教育中心；3.山西醫科大學實驗動物中心

高齡產婦是指35 歲及以上分娩的女性[1]，據第五次和第六次全國人口普查數據顯示，一孩平均生育年齡已由24 歲推遲到26 歲[2]。而隨著“二孩”政策的全面開放，我國高齡產婦不斷增多，由高齡妊娠分娩所造成的相關并發癥越來越引起產科醫護工作者的重視。研究表明，妊娠和分娩是盆底功能障礙獨立的高危因素[3-6]，盆底功能障礙為女性常見慢性疾病之一[7]。我國已婚已育女性中有40%～60%有不同程度的盆底功能障礙，如大小便失禁、盆腔臟器脫垂等，嚴重影響生活質量，30～40 歲女性發生產后尿失禁（SUI）的風險是20～30 歲女性的1.6 倍[8]。高齡分娩是否會對盆底肌肉組織造成損傷、高齡產婦的盆底知識宣教和康復都是亟須解決的臨床問題。本研究對產后42 d 高齡產婦進行盆底功能評估，探討可能影響高齡產婦早期盆底肌肌力的因素，以便對高危人群及早干預，預防和降低產后盆底功能障礙的發生，為臨床對策的制定提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018 年10 月—2019 年3 月在山西某醫院產科分娩，并于產后42 d 門診復查且依從性良好的高齡產婦283 例，將經檢查確診為盆底功能異常(盆底肌肉Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維肌力異常)的產婦設為病例組，同期盆底功能無異常的產婦設為對照組。本研究通過我院學術委員會及倫理委員會審核，并簽署知情同意書。納入標準：年齡≥35 歲；無陰道流血；單胎，分娩存活兒。排除盆腔外傷及脊柱手術史、尿失禁史、盆腔脫垂史及家族遺傳史產婦。

1.2 盆底肌肌力異常診斷標準 采用法國PHENIX系列神經肌肉刺激治療儀進行盆底功能篩查，產婦排空膀胱后取屈膝仰臥位，將肌電探頭套上避孕套放入其陰道內，指導產婦正確進行盆底肌肉的收縮和放松訓練（避免同時收縮腹部和大腿肌肉），測定盆底深層肌（包括Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維）的肌力。盆底肌肌力分級采用改良牛津肌力評估法，Ⅰ類肌纖維肌力陰道肌肉收縮曲線達到生物反饋模塊的40%以上時，Ⅱ類肌纖維肌力陰道肌肉收縮曲線達到生物反饋模塊的60%及以上時，完成0 次、1 次、2 次、3 次、4 次、5 次分別計為0級、1 級、2 級、3 級、4 級、5 級[1]。其中任何一類肌纖維肌力≤3 級即為盆底肌肌力功能異常。

1.3 研究工具 查閱相關文獻、咨詢婦產科臨床專家與護理專家后自行編制問卷，問卷包括兩部分：①產婦一般資料，包括年齡、居住地、職業、文化程度、月收入等；②產婦產后早期盆底肌肌力受損的影響因素，包括分娩次數、分娩方式、第二產程、胎兒是否足月、嬰兒出生體重、孕前體質指數（BMI）、孕期體重增加程度、孕期是否從事體力勞動和是否行盆底功能鍛煉等。

1.4 資料收集方法 研究者向研究對象解釋研究目的及內容，知情同意后簽署知情同意書。研究對象根據統一指導語自行填寫問卷，共發放問卷300 份，回收有效問卷283 份，有效回收率為94.33%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行數據分析。定性資料用頻數、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic 回歸分析。

2 結果

2.1 高齡產婦產后盆底肌肌力影響因素的單因素分析 盆底肌Ⅰ類肌纖維肌力檢測中，病例組225 例，對照組58 例；盆底肌Ⅱ類肌纖維肌力檢測中，病例組224例，對照組59 例。兩組一般資料比較見表1。

表1 高齡產婦產后盆底肌肌力影響因素的單因素分析 單位：例

（續表）

2.2 高齡產婦盆底肌肌力影響因素的多因素分析以產婦盆底肌肌力是否受損為因變量，將單因素有統計學意義的因素作為自變量，按照α入=0.05，α出=0.10 進行多因素Logistic 回歸分析，自變量賦值方式見表2。結果顯示孕期體重增加程度、第二產程、胎兒是否足月、分娩方式、分娩次數、是否進行盆底功能鍛煉是產婦盆底肌Ⅰ類肌纖維肌力的影響因素；孕期體重增加程度、第二產程、胎兒是否足月、分娩方式、分娩次數、是否進行盆底功能鍛煉及孕期是否從事體力勞動是盆底肌Ⅱ類肌纖維肌力的影響因素（P＜0.05），詳見表3、表4。

表2 自變量賦值情況

表3 高齡產婦盆底肌Ⅰ類肌纖維肌力影響因素的Logistic 回歸分析結果

表4 高齡產婦盆底肌Ⅱ類肌纖維肌力影響因素的Logistic 回歸分析結果

3 討論

現有研究表明,盆腔器官脫垂可能與盆底肌Ⅰ類肌力下降有關，產后盆底肌肌力受損可能與盆底肌Ⅱ類肌力下降有關[8]，可見肌力異常是發生盆底功能障礙的高危因素，而盆底功能檢測對盆底功能障礙的早發現、早診斷和早預防具有重要的臨床意義[9]。

3.1 分娩方式是高齡產婦產后早期盆底肌肌力受損的影響因素 順產比剖宮產盆底肌肌力更差，因為順產會壓迫盆底組織，導致盆底肌過度拉伸而變薄、松弛，從而使盆底肌肌力受損，與Quiroz 等[10]研究結果一致。Metz 等[11-12]研究表明，順產產后盆底功能障礙的發生率為剖宮產的3 倍；而Li 等[13]研究發現分娩方式對盆底肌肌力沒有影響。Bossano 等[14]研究表明，雖然剖宮產因盆底功能障礙和盆腔臟器脫垂接受手術的遠期風險低于順產，但是剖宮產并未顯著降低盆底功能障礙的遠期發生率，同時剖宮產手術會增加母嬰不良結局的發生率，因此分娩方式的選擇應綜合考慮各種因素。

3.2 分娩次數是高齡產婦產后早期盆底肌肌力受損的影響因素 本研究結果發現，產次≥2 次的產婦較初產婦近期盆底肌肌力更差，與葉茜等[15-16]研究結果一致。但也有研究指出，盆底功能障礙的高危因素為陰道分娩，但是分娩次數對其沒有影響[17]。隨著產次≥2 次產婦的增多，如果在盆底功能損傷基礎上再次妊娠，將再次損傷盆腔支持結構，因此，產婦盆底功能損害應早診斷、早干預。

3.3 孕期體重增加程度、第二產程及胎兒是否足月是高齡產婦產后早期盆底肌肌力受損的影響因素 本研究發現孕期體重增加≥20 kg、第二產程≥2 h、胎兒足月會使高齡產婦產后早期盆底肌肌力受損的危險增加。鄭莉等[18]研究結果發現，孕期增重是影響女性盆底功能的獨立因素，而產前BMI 不是女性盆底功能的危險因素。孕期體重增加會增加腹壓，導致盆底肌肉的損傷，已有研究證明，孕期產婦體重增加過多不僅會使剖宮產率提高，從而提高妊娠不良結局的發生率[19]，同時也會加大產婦盆底肌壓力，使盆底功能障礙發生率提高。對于高齡產婦而言，由于盆底肌肉松弛，較容易出現宮縮乏力、產程延長等情況，這會增加盆底松弛綜合征的發生風險[15]，嚴重者可導致永久性損傷[20]。有研究發現，盆底肌肌力與新生兒體重有明顯相關性[21]，新生兒體重≥3.5 kg 的產婦近期盆底肌肌力更差[15]。肥胖是女性盆底功能障礙和盆底功能障礙的主要危險因素之一[21-23]，當孕婦孕前BMI＞30 kg/m2時產后發生盆底功能障礙的風險顯著升高。

3.4 是否行盆底功能鍛煉及從事體力勞動是高齡產婦產后早期盆底肌肌力受損的影響因素 本研究結果顯示，盆底功能鍛煉、孕期從事體力勞動是高齡產婦產后早期盆底肌肌力受損的保護因素，盆底功能訓練能夠有效增強盆底肌肌力。提示孕產婦在孕期可行盆底功能訓練和一定的體力勞動，降低產后盆底功能障礙的發生率。

4 小結

本研究結果提示高齡婦女孕期應保持合理的體重增加，適當做一些體力勞動及盆底功能訓練，以減少對早期產后盆底肌造成的損傷。但因本研究只收集了1所醫院的臨床資料，可能無法代表不同地區產婦的臨床特點；本研究也有部分可能的影響因素未進行分析，如再次分娩間隔時間、陰道分娩者會陰狀況、產婦心理狀況等，需要進一步進行多中心的大樣本研究以獲得高齡產婦產后早期盆底肌肌力受損的近期及遠期影響因素。