不同濃度氯己定結合口腔護理預防呼吸機相關性肺炎的網狀Meta 分析

許 芳，姚志清，魏 姣，彭逸思，唐鶴淑

南京大學醫學院附屬口腔醫院，江蘇210008

呼吸機相關性肺炎(VAP)是指氣管插管或氣管切開病人在接受機械通氣48 h 后發生的肺炎,也包括拔管后48 h 內出現的肺炎[1]。有文獻表明，國外VAP 發生率為2.5%～40.0%，國內VAP 發生率為9.7%～48.4%,現已成為醫院感染病人死亡的重要原因之一[1]。牙菌斑形成、口咽部細菌移位誤吸、口腔pH 值及唾液減少均為VAP 發生的危險因素[2]，因此，口腔衛生狀況與VAP 的發生有重要關系。呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)推薦，機械通氣病人使用氯己定口腔護理液進行口腔護理可降低VAP 發病率，但其最佳濃度及口腔護理方法在指南中尚未明確規定[3]。網狀Meta 分析可以將傳統的兩臂Meta 分析擴展到多臂Meta 分析，并同時比較多個干預措施以對最佳干預措施進行排序[4]。 因此，本研究采用網狀Meta 方法分析不同濃度氯己定口腔護理液結合擦洗法、沖洗法預防VAP 的作用，以尋找最佳濃度，為臨床實踐提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究對象：需行機械通氣病人,且通氣時間＞48 h。②干預措施：觀察組使用某種濃度氯己定口腔護理液進行口腔護理，對照組使用生理鹽水或某種濃度氯己定口腔護理液；口腔護理方法為擦洗法、沖洗法。③結局指標：VAP 發生率。④研究類型：隨機對照試驗（RCT）。

1.1.2 排除標準 ①綜述；②研究對象＜18 歲；③低質量研究、數據報告不全；④無法獲得全文。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國知網(CNKI)、萬方數據庫、維普數據庫中不同濃度氯己定預防VAP 的RCT。檢索時間設置為建庫至2020 年1 月。檢索詞采取PubMed 的MeSH 主題詞+自由詞相結合的方法進行文獻檢索，運用布爾邏輯運算符,并根據不同的數據庫檢索要求做出相應調整。中文檢索詞設定為“機械通氣”“氣管插管”“氯己定/洗必泰”“濃度”“口腔護理/口腔衛生”“呼吸機相關性肺炎”“重癥監護室/重癥監護/ICU”。英文檢索詞設定為:“mechanical ventilation”“endotracheal intubation/intracheal intubation”“chlorhexidine”“concentrations”“ventilator - associated pneumonia/VAP”“oral nursing/oral care/mouth care/oral hygiene”“intensive care units/critical care/ICU”。所有檢索策略需經多次預檢后確定,不限制語種。為提高文獻查全率，對已納入文獻的參考文獻人工進行“滾雪球”式檢索，并追溯已發表相關系統評價/Meta 分析的參考文獻，以獲取未檢索到的相關文獻。

1.3 文獻篩選及資料提取 由2 名研究者獨自閱讀文獻，通過標題和摘要進行初步篩選，并將檢索結果導入EndNote 軟件以消除重復文獻。隨后按統一標準閱讀全文進行復篩。對于有爭議的文獻,由第3 人進行判斷，必要時通過郵件聯系原作者獲取原文數據。文獻篩選后根據統一的數據提取表提取研究的基本情況（作者、國家/地區、出版年份）、研究類型、樣本量、干預方式（氯己定濃度、口腔護理方法）和結果指標（VAP發生率）。

1.4 文獻質量評價 由2 名研究人員獨自完成，彼此檢查文獻質量評價是否適當。使用Cochrane 手冊偏倚風險評估工具評估RCT 的質量，包括：①是否正確使用了隨機方法；②分配隱藏是否正確；③是否正確對受試者和執行者盲法實施；④結果評價者盲法；⑤是否存在意向性分析；⑥是否存在選擇發表；⑦是否有其他偏倚。每項按照“高風險”“低風險”“不清楚”評判每個選項。

1.5 統計學方法 采用Stata 13.0 軟件和GeMTC 軟件進行網狀Meta 分析。用Stata 軟件繪制網狀關系圖顯示不同濃度氯己定口腔護理液之間的直接比較與間接比較[5]。使用GeMTC 軟件提供的節點分析判斷直接比較與間接比較的一致性[6]。當P＞0.05 時認為一致性較好，說明直接證據和間接證據一致，否則認為該閉環存在不一致性。潛在的標尺縮減參數(PSRF)反映各研究之間的收斂性，PSRF 接近1 說明模型聚合度較好，并且通過模型分析得出的結論更加可靠[7]。根據累積排序概率曲線（SUCRA）值下的面積,對不同濃度氯己定結合擦洗法或沖洗法預防VAP 效果進行排序，SUCRA 值越大表示干預效果越好。以比值比（OR）值和95%置信區間（CI）為指標分析分類變量結果指標。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過系統檢索共獲得3 775 篇文獻，其中中文1 700 篇，英文2 075 篇；經軟件去重后得到1 573 篇；閱讀標題和摘要進行初篩，剔除不符合要求的文獻1 495 篇，剩余78 篇；閱讀全文后納入19 篇；閱讀已納入文獻的參考文獻及相關系統評價及Meta 分析文獻后獲得4 篇，最終納入23 篇文獻[8-30]，其中中文18篇，英文5 篇，樣本量為2 510 例。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征和質量評價 納入的23 篇文獻中15 篇為氯己定結合擦洗法，8 篇為氯己定結合沖洗法；包括0.02%氯己定、0.06%氯己定、0.12%氯己定、0.2%氯己定、2%氯己定5 種不同濃度氯己定。具體特征見表1，文獻質量評價見圖2。2.3 不同濃度氯己定結合口腔護理預防VAP 的網狀關系 5 種氯己定結合擦洗法預防VAP 的網狀關系圖見圖3A，4 種濃度氯己定結合沖洗法預防VAP 的網狀關系圖見圖3B。

圖2文獻質量評價

圖3 不同濃度氯己定結合口腔護理預防VAP 網狀關系圖

2.4 不同濃度氯己定結合擦洗法預防VAP 的網狀Meta 分析效果

2.4.1 收斂性和一致性檢驗 收斂性評價顯示PSFR均為1，提示模型聚合度較好并且能有效地預測數據。節點分析結果顯示，本研究納入RCT 形成的閉合環中均P＞0.05，表明直接比較與間接比較結果一致，詳見表2。

表2 直接比較與間接比較一致性的節點分析[OR(95%CI)]

2.4.2 預防VAP 的效果 網狀Meta 分析顯示，在不同濃度氯己定結合擦洗法預防VAP 發生率方面，0.12%氯己定、0.2%氯己定、2%氯己定較生理鹽水有優勢，0.2%氯己定、2%氯己定較0.06%氯己定有優勢，95%CI未包含1 表示差異有統計學意義。見表3。

表3 不同濃度氯己定結合擦洗法預防VAP 的效果[OR(95%CI)]

2.4.3 網狀結果排序 采取累積排序概率圖計算SUCRA 值獲得最佳濃度氯己定。結果顯示0.2%氯己定配合擦洗法預防VAP 效果最好，預防VAP 效果排序：0.2% 氯己定＞2% 氯己定＞0.02% 氯己定＞0.12% 氯己定＞0.06% 氯己定＞生理鹽水，見表4、圖4。

表4 不同濃度氯己定結合擦洗法預防VAP 效果排序

圖4 6 種口腔護理液擦洗預防VAP 有效性的SUCRA 曲線圖

2.5 不同濃度氯己定結合沖洗法預防VAP 的網狀Meta 分析效果

2.5.1 收斂性和一致性檢驗 收斂性評估顯示PSFR均為1，聚合度較好。節點分析結果顯示，本研究納入RCT 形成的閉合環中P＞0.05，提示直接比較與間接比較的結果一致，見表5。

表5 直接比較與間接比較一致性的節點分析[OR(95%CI)]

2.5.2 預防VAP 的效果 網狀Meta 分析顯示，在不同濃度氯己定結合沖洗預防VAP 發生率方面，2%氯己定較生理鹽水有優勢。見表6。

表6 不同濃度氯己定結合沖洗預防VAP 的效果[OR(95%CI)]

2.5.3 網狀結果排序 2%氯己定配合沖洗預防VAP效果最好，預防VAP 效果排序：2%氯己定＞0.2%氯己定＞0.12%氯己定＞0.06%氯己定＞生理鹽水，見表7、圖5。

表7 不同濃度氯己定結合沖洗法預防VAP 效果排序

圖5 5 種口腔護理液沖洗預防VAP 有效性的SUCRA 曲線圖

3 討論

3.1 氯己定口腔護理液最佳濃度 VAP 導致病人死亡率高，住院時間延長，住院費用增加,引起了醫院感染管理者的廣泛關注。氣管插管不僅破壞了口咽和氣管之間的天然屏障，而且使口咽部潛在的病原菌吸入肺部引起VAP。實施有效的口腔護理在降低VAP 發生率方面起著重要作用,同時清潔、無異味的口腔環境也會增加病人的舒適度。本研究結果顯示，氯己定結合口腔護理擦洗的最佳濃度為0.2%氯己定。這可能是因為擦洗法可增加牙齒表面的摩擦力,有效去除牙菌斑[31],同時使0.2%氯己定較均勻地覆蓋在牙齒表面；0.2%氯己定對牙齒表面有高附著力，與牙齒表面物質相結合抑制葡聚糖合成，對清除口腔中的牙菌斑有顯著效果，同時可在口腔中逐漸擴散[32],通過減少唾液和口咽部定植菌起到殺菌的作用，且0.2%氯己定不易引起口腔黏膜刺激、牙齒著色及產生耐藥性等不良反應[26,33]，與高杰等[10,15]研究結果一致。有研究指出，較低濃度如0.12% 氯己定可減少心臟手術病人院內呼吸道感染[34-35]；但也有研究發現0.12%氯己定并不能降低VAP 的發生率[36-37]。本研究結果還顯示，不同濃度氯己定結合口腔護理沖洗的最佳濃度為2%氯己定。沖洗法使2%氯己定在口腔內充分流動、震蕩，有效清除口腔黏膜及口咽部分泌物及定植菌，但操作時應避免誤吸造成吸入性肺炎[38]。2%氯己定對銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等具有多重耐藥性的細菌具有活性[30]，短時間使用2%氯己定較其他濃度而言，預防VAP 效果較佳[14],但長期使用2%氯己定會相應增加黏膜不良反應。有研究使用2%氯己定不良事件發生率為10%，包括口腔潰瘍糜爛、黏膜出血、味道不佳、牙齒著色等[30,39]。

3.2 口腔護理存在的問題 ①缺乏統一的執行標準和規范。我國的護理人員進行口腔護理多根據自己的臨床經驗或參照其他國家的指南進行操作。②口腔護理評估維度不夠完善，缺乏針對性。我國的口腔護理操作方式多樣化，不能依據病人自身的口腔衛生情況及配合程度選擇合適護理工具、方法和頻率。③缺乏系統的口腔護理知識，操作目的僅為提高病人舒適度，對于牙菌斑、口腔細菌等問題并未進行深度思考。因此，選擇最佳濃度的口腔護理液及口腔護理方法是口腔護理的第一步，需要在此基礎上結合口腔衛生狀況的評估、合適的護理頻率及護理工具。建議加強與口腔專科團隊的合作，成立多學科小組,建立標準化、科學化、本土化的口腔護理管理模式，遵循“以病人為中心”護理理念，更好地為病人提供優質、高效的護理服務。

3.3 本研究的局限性 ①納入的RCT 方法學質量文獻質量普遍不高，11 篇文獻描述了正確的隨機分配方法；大多數研究的分配隱藏方案不完善，僅有6 篇文獻提及分配隱藏；3 篇文獻采取了正確的盲法，其他文獻未正確描述盲法的使用；2 篇文獻對是否描述失訪不清楚；②納入的研究樣本手術類別不同，時間及頻率不同，可能會對結果產生影響；③納入文獻僅有中英文文獻，可能存在語言偏倚。

4 小結

本研究結果表明，0.2%氯己定結合擦洗法預防VAP 效果較佳，2%氯己定結合沖洗法預防VAP 效果較佳，可為臨床護理人員選擇氯己定的最佳濃度提供參考，從而改善口腔衛生狀況，減少VAP 的發生。但在臨床使用過程中還需結合病人的病情，選擇合適的濃度及口腔護理方法。