神經內科危重癥病人腸內營養喂養不耐受現狀及其影響因素

陳 琳，諶艷芳，余愛華，尹 峰

桂林醫學院附屬醫院，廣西541001

喂養不耐受（feeding intolerance，FI）是指腸道喂養過程中，因胃腸功能紊亂所致喂養障礙的一組臨床癥候群，包括但不限于嘔吐、腹瀉、胃潴留、誤吸，是腸內營養（enteral nutrition，EN）過程中最常見的問題之一[1]。神經科危重癥病人因伴有自主神經功能障礙，或受并發癥、治療藥物副作用等的影響，常出現胃腸功能紊亂，在腸內營養過程中極易發生喂養不耐受[2]。據報道，我國神經內科危重癥病人腸內營養期間喂養不耐受的發生率達25.7%[3]。喂養不耐受的發生往往與病人機體負氮平衡、肺部感染、病死等不良預后相關，亦會造成護理滿意度下降、護患矛盾加深[4-5]。充分認識、盡早發現、及時干預，同時規范腸內營養操作，是確保神經內科危重癥病人腸內營養安全有效進行、減少喂養不耐受的關鍵。目前，國內的研究大多聚焦在神經危重癥病人喂養不耐受發生后的管理，對引起腸內營養喂養不耐受的各種影響因素關注度不夠，也缺乏對其發生率和高發時間點的了解。為改善神經內科危重癥病人的營養狀況、優化臨床護理質量，本研究對神經內科危重癥病人進行前瞻性調查，探討神經內科危重癥病人腸內營養過程中喂養不耐受的發生率及相關影響因素?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2019 年3 月—2020年4 月桂林市某三級甲等醫院神經內科收治的危重癥病 人143 例，其 中 男87 例，女56 例；年 齡（67.79±19.82）歲。入院診斷：腦梗死72 例，腦出血53 例，顱內腫瘤6 例，顱內感染4 例，腦積水3 例，吉蘭巴雷綜合征等其他疾病5 例。納入標準：確診為神經系統疾??；年齡≥18 歲；無法自主進食，入院24～48 h 經鼻胃管行腸內營養喂養；預計腸內營養實施時間≥7 d（包括7 d 內由于發生喂養不耐受而導致腸內營養終止或暫停者）；病人家屬簽署知情同意書并自愿加入研究。排除標準：入院前已接受腸內營養；既往合并胃腸道疾病或有手術史者；7 d 內即死亡或轉出且尚未出現喂養不耐受的病人；7 d 內由于喂養不耐受以外的特殊原因終止或暫停腸內營養者。本研究符合赫爾辛基宣言。

1.2 干預方法

1.2.1 腸內營養方法 采用整蛋白腸內營養制劑瑞素通過營養泵泵入，初始泵入速度為20～30 mL/h，逐漸增至100～125 mL/h。病人每日攝入量標準參照2011 版《神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識》[6]推薦25～30 kcal/(kg·d)（1 kcal=4.18 kJ）。一旦發生喂養不耐受癥狀（胃潴留、嘔吐、腹瀉、誤吸等）則暫停泵入，6 h 后再次評估病人的喂養耐受性，根據病人耐受情況決定泵注的總量與速度。腸內營養期間用恒溫器將腸內營養液溫度控制在37 ℃，并保持病人半臥位。

1.2.2 喂養耐受性評定標準 因目前國內外關于喂養不耐受的定義尚無統一界定，本研究參照2016 年美國腸外與腸內營養協會（ASPEN）重癥病人營養支持指南[1]關于重癥病人喂養不耐受的定義，并借鑒葛世偉等[7]研究結果，確定本研究營養耐受性的評價指標，包括嘔吐、腹瀉、胃潴留、誤吸4 項，具體評定標準見表1。根據腸內營養期間病人的情況將喂養耐受性分為3 個等級：①耐受性良好，沒有出現任何1 項喂養不耐受的癥狀；②耐受性差，出現1 項及以上喂養不耐受的癥狀，但經過調整腸內營養的速度、量、配方等仍能堅持腸內營養；③完全不耐受，出現1 項及以上喂養不耐受的癥狀，經過積極處理后癥狀仍嚴重，最終改變營養方式。自開始腸內營養之日起持續觀察危重癥病人的喂養耐受性情況。耐受性評定6 h 進行1 次，連續觀察7 d。

表1 腸內營養喂養不耐受評定表

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料 腸內營養開始前1 d 記錄，內容包括3 個方面：①基本資料，主要入院診斷、年齡、性別等；②病情監測，包括格拉斯哥昏迷評分（GCS）、血糖水平、白蛋白水平等；③治療因素，包括抗菌藥物使用情況、促胃動力藥物使用情況、益生菌使用情況、谷氨酰胺使用情況、機械通氣情況、亞低溫治療情況等。

1.3.2 腸內營養支持情況 腸內營養開始后連續7 d觀察并記錄，內容包括首次營養液泵入量、過渡到目標用量時間。

1.3.3 腸內營養耐受性情況 腸內營養開始后連續7 d 觀察并記錄，內容包括病人有無發生喂養不耐受（包括嘔吐、腹瀉、胃潴留、誤吸）、腸內營養第幾日發生喂養不耐受。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行數據分析。定量資料采用均數±標準差（±s）表示；定性資料采用頻數、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。神經內科危重癥病人喂養不耐受影響因素的多因素分析采用非條件Logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 神經內科危重癥病人發生喂養不耐受情況 143例危重癥病人中69 例在腸內營養期間出現了喂養不耐受，發生率為48.25%，喂養不耐受發生時間主要集中在腸內營養后1～3 d，以單純腹瀉、單純胃潴留多見，詳見表2。69 例喂養不耐受病人中63 例經減少每日營養劑量、減慢泵入速度、更換營養制劑等處理后得到有效控制；6 例經積極處理后耐受性無好轉，最終改用腸外營養或腸內與腸外營養相結合的方式。

表2 神經內科危重癥病人腸內營養期間喂養不耐受情況（n=69）

2.2 神經內科危重癥病人發生喂養不耐受的單因素分析（見表3）

表3 神經內科危重癥病人腸內營養期間發生喂養不耐受的單因素分析（n=143） 單位：例

2.3 神經內科危重癥病人發生喂養不耐受的多因素分析 以是否發生喂養不耐受為因變量，將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析。自變量賦值方式見表4，結果見表5。

表4 自變量賦值情況

表5 神經內科危重癥病人腸內營養期間發生喂養不耐受的Logistic 回歸分析結果

3 討論

3.1 神經內科危重癥病人腸內營養期間喂養不耐受發生的特點 喂養不耐受被普遍認為是危重癥病人腸內營養的重要并發癥，對危重癥病人的臨床結局和預后產生不良影響。研究報道臨床危重癥病人喂養不耐受的發生率為2%～75%[8]。本研究中神經內科危重癥病人腸內營養期間喂養不耐受的發生率為48.25%，高于危重癥病人喂養不耐受的平均發病率，可能與各項研究對于喂養不耐受的界定不相同有關。本組神經內科危重癥病人出現喂養不耐受的時間多為腸內營養后1～3 d，與許磊[9]對重癥病人喂養不耐受的調查結果較為一致，這可能與機體急性期的劇烈應激反應有關。病人神經系統遭到重創初期，機體會產生劇烈應激，刺激交感神經興奮，循環中兒茶酚胺釋放增多，導致胃腸動力紊亂、消化吸收功能受損[10]。提示腸內營養后的1～3 d 是防控神經內科危重癥病人喂養不耐受發生的關鍵時間點，在這一時期應做好喂養不耐受的監測和預防工作，以確保腸內營養安全有效進行。

3.2 神經內科危重癥病人腸內營養期間喂養不耐受發生的危險因素

3.2.1 使用亞低溫治療的病人易發生喂養不耐受本研究結果顯示，行亞低溫治療的神經內科危重癥病人在腸內營養過程中更容易發生喂養不耐受。王軍等[11-12]研究也發現，使用亞低溫治療的神經危重癥病人胃潴留的發生率較高。分析其原因，亞低溫治療作為神經內科危重癥病人的重要治療方法，盡管可保證心、腦等機體重要器官的血供，使神經內科危重癥病人獲益，但也減少了胃腸道的血供，使胃腸道長期處于低灌注狀態，造成胃腸黏膜細胞結構和功能的完整性受損，胃腸道黏膜通透性增高、屏障功能受損、蠕動減慢，嚴重影響了病人胃腸道對食物的耐受性[13]。此外，亞低溫治療時應用的鎮靜藥物也可能通過作用于腸系膜神經叢或胃腸平滑肌上的受體而損害胃腸蠕動功能，導致胃排空延遲，最終誘發喂養不耐受[14]。據報道，人的腸道具有耐受短暫缺血的能力，在120 min 內再灌注可完全逆轉短暫缺血對胃腸道黏膜上皮的不利影響[15]。而長期缺血后再灌注則無法恢復大多數胃腸道黏膜上皮細胞的正常結構和功能，將會導致胃腸道功能進一步惡化[16]。因此，如何在行亞低溫治療時采取有效干預措施以改善機體低溫狀態下胃腸道的血液供應、減輕鎮靜藥物對胃腸蠕動功能的損害，是一個值得研究的課題。

3.2.2 使用機械通氣治療會增加喂養不耐受發生的風險 本研究結果顯示，機械通氣的使用會增加神經內科危重癥病人發生喂養不耐受的風險。2003 年加拿大危重癥機械通氣病人營養支持臨床實踐指南[17]指出，50%以上的危重癥機械通氣病人在腸內營養過程中至少發生1 種胃腸道并發癥，對腸內營養的有效實施造成嚴重阻礙。陳瑩等[18]研究指出，42.7%的機械通氣病人伴有急性胃腸損傷。究其原因，可能與機械通氣時氣囊壓力不足、未完全封閉氣道，導致部分氣體漏入胃部，產生胃脹氣、胃張力下降、胃排空延遲有關[19]，而氣囊壓力過高，也可能影響氣道黏膜的血液循環。因此，維持合理的氣囊壓力對于減少喂養不耐受的發生、改善氣道黏膜血液循環具有重要的作用。中國神經外科重癥患者氣道管理專家共識[20]一致強調，機械通氣病人氣囊壓力應維持在20～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），且在鼻飼后1～2 h 內盡量不要放松氣囊。此外，喂養不耐受的發生也可能與通氣模式的選擇相關。有研究指出，呼吸末正壓通氣（PEEP）對喂養不耐受的發生有影響[21]，推測呼吸末正壓通氣可增加胸腔壓力，導致靜脈回流阻力增加、回心血量及心排出量減少，出現胃腸灌注不足，進而影響胃腸動力。Dagar 等[22]指出，以較低的氣道峰壓保證通氣量，正向誘導內臟血流灌注，或許能降低與機械通氣相關的喂養不耐受發生率。但目前尚缺乏相關臨床實證研究佐證。因此，對于行機械通氣的神經內科危重癥病人，應高度警惕喂養不耐受的發生，維持正確的氣囊壓力，同時可考慮機械通氣模式的選擇對病人營養耐受性的影響。

3.2.3 使用2 種以上抗菌藥物會增加喂養不耐受發生的風險 本研究結果顯示，使用2 種以上抗菌藥物的神經內科危重癥病人喂養不耐受的發生風險增加了3.491 倍，與周田田等[23]的研究結果一致。研究認為，廣譜抗菌藥物的不合理使用是引發人體腸道菌群失調的最主要誘因，其原因是廣譜抗菌藥物的大量使用殺滅了腸道有益菌，破壞了宿主微生態的平衡[24]；與此同時，也引起腸道耐藥菌株增殖，進一步打破了腸道的生物屏障，損害胃腸功能，從而增加了腹瀉等喂養不耐受的發生風險[25]。而神經內科危重癥病人病情危重，應用抗菌藥物概率較高。在臨床工作中應規范抗菌藥物的使用，嚴格掌握抗菌藥物使用的適應證，有針對性地合理應用抗菌藥物，避免盲目地聯合使用抗菌藥物。研究報道，使用益生菌可改善人體消化道菌群狀態、增加宿主健康效益、促進腸道屏障功能，對提高腸內營養喂養耐受性有一定幫助，或許也可糾正抗菌藥物帶來的腸道菌群失調[26-28]。本研究也發現使用益生菌的病人喂養不耐受的發生率與沒有使用者發生率比較差異無統計學意義，可能與病例數較少有關，需增加樣本量繼續觀察。因此，對于確需聯合使用廣譜抗菌藥物的病人，臨床護理人員需警惕其發生喂養不耐受，或可考慮嘗試使用益生菌來維護腸道菌群平衡。

4 小結

神經內科危重癥病人腸內營養期間喂養不耐受的發生率較高，已成為臨床神經重癥護理管理的一大挑戰。本研究在已有研究的基礎上，進一步明確了病人的機械通氣治療、亞低溫治療、抗菌藥物治療等對神經內科危重癥病人腸內營養期間喂養不耐受的影響，為預防和控制喂養不耐受的發生發展提供了有價值的依據。但也存在一定的局限性：考慮到目前平均住院日以及既往研究報道的喂養不耐受高發時間，故將觀察期定為7 d，可能會遺漏部分7 d 后發生喂養不耐受的病例，導致低估喂養不耐受發生率；由于時間限制，樣本量較小，且病例限制在1 所三級甲等綜合醫院，樣本代表性有限，不足以代表神經內科危重癥病人喂養不耐受的整體狀況。期待更多的研究繼續深入探討，為臨床減少神經內科危重癥病人腸內營養期間喂養不耐受的發生提供有力證據。