淺談病歷檔案規范化管理的新模式

符方毅

（?？谑械谌嗣襻t院 科教科，海南 ?？?571100）

一直以來，醫院的病歷檔案管理工作都非常重要，不僅有利于患者的就診，也能減輕醫護人員的治療壓力[1-2]。為了做好病歷檔案管理工作，許多醫院都在探尋病歷檔案管理規范化建設的途徑，以此來更好地提升醫院病歷檔案管理整體水平，為患者的醫療服務提供切實有效、高效合理的幫助。要建立科學合理的醫院病歷檔案管理，需要深入研究過往有關的檔案管理理論與實踐研究，分析總結研究成果，同時思考當下醫院病歷檔案管理存在的問題，以此為突破點尋找提升醫院病歷檔案管理水平的新模式。本研究將通過分析病歷檔案管理現狀、電子病歷檔案管理存在的問題，來探究病歷檔案規范化管理的新模式。

1 國內病歷檔案的現狀

病歷檔案是指醫護人員在進行各項職能工作時形成的歷史記錄，包含患者的病情記錄、治療過程等[3]。通過病歷檔案，可以具體、確鑿地展現醫療過程，真實反映醫院工作的歷史和現狀。通過分析國內病歷檔案當下所存的問題，有助于尋找建設規范化模式的突破點。目前，醫院檔案管理主要存在以下問題：

1.1 病歷檔案管理制度不健全

從當下的國內醫院病歷檔案管理工作來看，分工存在混亂、交錯的情況，導致部分工作出現高重復度，造成工作時間的不必要浪費。首先，病歷檔案多由科室負責治療的人員進行管理。這樣的做法雖然可以減輕科室其他醫護人員的壓力，但從實際情況來看，由于科室醫護人員需要對科室所有的檔案進行歸檔管理，這就導致工作難免出現不必要的重復，引發病歷檔案管理格局的混亂。同時，不健全的檔案管理制度也會造成人員間的分工出現交錯，部分工作“想當然”以為別的人員負責，導致工作上出現錯漏，形成檔案的空缺，對病歷檔案管理工作造成不利影響。而且部分醫護人員對于病歷檔案管理的認識存在錯誤，認為病歷檔案管理是一個獨立完成的過程，導致檔案未保存、未及時更新等情況[4]。近年來，雖然多數醫院對于病歷檔案管理形成了一定的管理格局，但是部分醫護人員仍存在“檔案管理與自己無關”的錯誤思想。這類醫護人員不配合檔案規范化管理，導致使檔案保存不完整，內容存在缺漏，對于患者與醫生而言都無法有效利用，無法體現病歷檔案的作用。

1.2 病歷檔案填寫不完整、未及時更新

雖然多數醫院現今都對醫院病歷檔案管理給予高度重視，但是由于病歷檔案是對患者的疾病診斷、治療全過程的清晰完整記錄，因此內容較為繁瑣，需要細化的部分非常多。醫護人員平時的工作量大，導致對于病歷檔案的錄入工作無法及時跟進[4]。這就會造成部分患者的病歷檔案出現填寫不完整、更新不及時的問題。這會導致檔案的利用率大大降低，并表現出醫護人員對于病歷檔案管理的不重視，以及缺乏必要的規范性、科學性。這不僅會嚴重影響到檔案管理工作的開展，也會在一定程度上降低患者的治療質量，進而影響到醫院的整體治療水平。

1.3 病歷檔案缺少共享性

由于患者的病歷檔案存在一定的保密性，因此在過往的病歷檔案管理工作中，科室之間對于病歷檔案缺少共享性，導致部分患者的檔案出現重復，甚至內容不符，這會導致醫護人員的工作量加大，并且影響患者的針對性治療。部分科室的醫護人員只是完成了錄入的工作，未進行檔案的歸檔整理，以及相關的開發利用工作，體現了管理方式上保守性?？剖抑g的病歷檔案共享可以提高檔案管理工作的效率，減輕醫護人員的工作壓力，并且為患者營造良好的就醫氛圍。

2 電子病歷檔案管理模式

2.1 電子病歷檔案的意義

1）提供醫護人員工作效率。隨著電子技術的飛快發展，紙質版病歷檔案的弊端凸顯，因此電子病歷迅速得到廣泛應用。電子病歷檔案即通過計算機系統，將患者的病史、基本資料、影像檢查信息等進行無紙化存儲，形成更易于歸檔與搜索的電子檔案。目前，大部分醫院都將電子病歷檔案的構建成標準化的模塊，統一所使用系統與對醫護人員的培訓。借助這個方式，可以有效減少醫護人員的手寫時間，既能節省時間，也能減少資源的浪費。同時，患者再次就診時、復診時，醫護人員可以更快地調取患者的病歷檔案，在計算機中獲取相應的檢查結果以及歷史檢查情況[5]，從而能夠對患者的疾病進行更準確、高效的診斷，有助于提高臨床診療速率，提高患者的治療效果。不僅如此，醫護人員也可以根據病歷檔案的分類，對患者的病種進行分類，有利于診治工作的開展，提高工作效率。2）打造共享化的信息檔案。紙質化的病歷檔案缺陷在于封閉性，如果要調取檔案，需要經過專人查找、運送的過程，耗時耗力，不利于診治工作的高效開展。臨床治療中，常常需要對一些疑難雜癥進行分析，此時需要調取患者的過往病歷檔案，再結合現在臨床表現與檢查結果制定行之有效的治療計劃。如果是紙質化材料，會由于就診醫院的不同、時間長等原因，導致以往病歷丟失，影響患者的治療計劃制定。借助電子病歷檔案，可以打破地域、時間的限制，實現共享化的信息檔案模式，及時獲取患者的過往病史，避免耽誤患者的診治時間[6]。同時，在日常的治療工作中，醫護人員也能夠借助計算機網絡存儲患者病歷資料，對于急救患者而言，網絡信息傳輸的快速性可以讓患者額病歷迅速在不同的醫院間傳遞，實現病歷檔案信息的實時獲取，從而在關鍵時刻挽救患者的生命。

2.2 電子病歷檔案管理存在的問題

1）電子病歷檔案相關制度模糊。雖然紙質病歷檔案具有共享性不足的缺陷，但其“真實性”卻具有極大的優勢。因為紙質病歷需要醫護人員親手填寫信息、親筆簽名等，因此真實性、責任制都得到了極大的保證[7]。而電子化病歷一切采取信息化，醫護人員無需簽名，導致其“法律性”尚且模糊，是否具有法律效力仍然存在一定的爭議。在未來，需要盡快制定相應的“電子病歷檔案”管理條例與制度，以確保相關責任，保障患者與醫護人員的權益。2）電子病歷“復制粘貼”嚴重。電子病歷檔案能夠實現快速錄入的優勢在于計算機的“復制粘貼”功能，可以減少大量重復性的錄入工作，提高醫護人員的工作效率。但也正因這個優勢，導致部分護理人員“偷懶”，利用計算機的粘貼、復制功能隨意對待病歷的錄入工作，導致病歷檔案出現雷同的現象。為了圖方便，部分醫護人員會對相病種的患者的病歷進行復制粘貼，導致患者個人信息錯誤，影響其后續的治療。同時，對于病歷檔案中的查房記錄、擬診討論等模塊，內容往往千篇一律，缺乏真實性、實踐性[8]，使得電子病歷的研究價值大大降低，甚至會引起一定程度的醫療糾紛，有損醫院的形象。

3 病歷檔案規范化管理新模式

3.1 構建規范化的監管體制。

醫院必須重視對于病歷檔案的監管與控制環節，以此來確保病歷的質量，避免內容缺漏、模塊錯亂、人員分工混亂等問題[9]。為了做好病歷檔案的規范化管理，構建規范化的監管體制迫在眉睫，主要內容包含：1）組建監管小組。由熟悉病歷檔案工作的醫護人員組成，根據客觀、及時、全面的工作原則，制定相應的監管制度，以此來著重審核各科室的病歷檔案情況。2）監管內容到位。監管過程中，必須要求醫護人員對患者的病史進行詳細詢問，保證記錄的真實性，減少“復制粘貼”在病歷錄入中的濫用。3）遵循切實依據。監管要遵循“真實”的原則，要求醫護人員的診斷研究、擬診討論等要提供切實依據，確保診療方案的實效性與針對性。對于患者的病程記錄，要通過診療意見、檢驗結果等全面體現。4）及時糾正問題。監管過程中，若發現電子病歷出現問題，要及時糾正。同時，將存在問題的病歷反饋到有關科室，在確保電子病歷真實性與有效性不受影響的基礎下進行完善與補充。為了明確病歷的責任制，需要各科主任負責對歸檔前電子病歷的簽署、質檢以及評分的工作進行全面落實。

3.2 建設病歷檔案共享中心

對于病歷檔案，不能僅僅停留在“存檔”的層面，要對其進行有效地開發運用。借助計算機信息網絡，可以打造不同醫院之間的病歷檔案共享中心，確保各個醫院的信息能夠實現橫向共享。在此基礎上，醫院可以借助電子病歷檔案展開更為行之有效的診療工作。近年來，“互聯網+”的模式引入到區域醫療機構的集群網絡應用當中，更是將電子病歷檔案的作用發揮到更好的層面，幫助不同區域醫院的協同醫療，方便患者的跨區域就診。但是，也要注意到電子檔案的保存問題。目前，由于電子信息仍屬于“年輕技術”，因此檔案的保存時限仍然屬于未知，為了避免意外風險的發生，醫院仍可以開展病歷檔案雙軌制的檔案保存工作，對醫院的電子檔案、紙質檔案進行同步歸檔，保障病歷檔案的存儲，方便今后對于信息資源的運轉。

4 總結

作為醫院管理工作的重要組成部分，醫院病歷檔案管理對于患者的治療非常關鍵，詳細具體、分類科學的病歷檔案管理，可以提高醫護人員的工作效率，縮減患者治療時間。近年來，我國醫療衛生事業不斷發展壯大，病歷檔案的管理質量也成為衡量一間醫院管理水平高低的重要因素。同時，將醫院病歷檔案工作納入規范化、制度化和現代化的管理軌道，也是當下國內病歷檔案管理的首要發展方向[10]。為了實現病歷檔案的規范化管理，電子病歷檔案的應用非常重要。其優勢在于縮短檔案收集、整理、歸檔時間，方便醫護人員統計信息。但是其存在的問題也需要解決。本研究通過探討當下所存在的問題，認為當下的病歷檔案管理新模式在于盡快建立行之有效的規范化監管體制，并借助電子信息技術打造共享中心，從而實現病歷檔案的有效利用。