天津市慢性阻塞性肺疾病分級診療實施現狀及負面影響因素質性研究

杜玉環，張 清,劉素彥，張 儒

1天津醫科大學護理學院，天津，300070；2天津醫科大學總醫院呼吸科，天津，300052；3天津市和平區新興醫院，天津，300070

慢性阻塞性肺疾病(以下簡稱“慢阻肺”)是以持續性氣流受限為特征的呼吸系統常見病[1]。流行病學調查顯示，我國慢阻肺的患病率為8.6%，40歲以上人群的患病率高達13.7%[2]，但疾病的規范治療率僅為11.67-35.00%[3-4]，其防控形勢非常嚴峻。為指導患者規范治療，原國家衛生計生委于2016年將慢阻肺納入第2批分級診療試點病種，并在《慢性阻塞性肺疾病分級診療服務技術方案》中明確了各級醫療機構在分級診療中的重點任務和服務流程[5]。部分省市在政策指導下以呼吸專科醫聯體為依托，進行了慢阻肺分級診療的試點探索，諸多學者也圍繞慢阻肺分級診療的實施開展了一系列的研究。本研究基于中國知網、維普和萬方三大中文數據庫，以“慢性阻塞性肺疾病”OR“慢阻肺”OR “COPD” AND“分級診療”為檢索式進行主題檢索，檢索時限為建庫至2019年12月31日，共檢索到與主題高度相關的文獻29篇。其中有8篇文獻從中西醫結合、全專結合、醫藥協作、專科醫聯體建設等角度探索慢阻肺的管理模式，5篇文獻通過問卷調查了解醫護人員或患者對分級診療政策的認知情況，僅有李婷對慢阻肺分級診療的現狀及其影響因素進行報道[6]，其余文獻分別從政策解讀、疾病防治現狀、信息化技術應用等方面進行研究和討論。從文獻回顧可知目前該領域的報道多側重于相關模式探討，研究方法主要采用定量研究，缺乏聚焦于實施現狀和影響因素的定性分析。由于慢阻肺分級診療實施情況復雜、數據不易獲取、影響因素多樣，單純的定量研究難以全面反映影響政策實施的因素。David Hughes[7]指出，質性研究可幫助研究者發現真實世界中被實驗方法或問卷調查所忽略的因素，進而為后續的定量研究提出用于檢驗的假設，在衛生政策和管理研究中具有獨特優勢。因此，本研究通過對慢阻肺分級診療機構的醫護患進行深度訪談，了解項目的實施現狀，多角度探究政策實施過程中遇到的挑戰，挖掘未知的潛在因素，使研究結果更符合真實的社會情境，為進一步優化慢阻肺分級診療管理模式提供參考依據。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，于2019年12月至2020年9月選取天津市慢阻肺分級診療試點機構的醫護人員及其轄區內患者為訪談對象。醫護人員納入標準：①從事慢阻肺分級診療相關工作≥1年；②語言表達能力良好；③對本研究知情同意。患者納入標準：①符合慢阻肺診斷標準[1]；②認知溝通能力正常；③對本研究知情同意。根據質性研究原則，樣本量的確定以信息達到飽和為宜。本研究最終選取13名醫護人員及15名患者進行訪談，按訪談順序將醫護人員編碼為N1-N13，將患者編碼為P1-P15。

1.2 研究方法

本研究采用半結構式深度訪談法收集資料。研究者在查閱文獻、小組討論和專家咨詢的基礎上制定訪談提綱，針對醫護人員的訪談內容包括：①您是如何看待慢阻肺分級診療的；②目前慢阻肺分級診療是如何實施的，實施的效果如何；③在進行分級診療的過程中遇到哪些困難及問題；④對慢阻肺分級診療的開展有什么建議。針對患者的訪談內容有：①對慢阻肺分級診療的了解情況；②您的首診意愿及原因；③是否有過轉診經歷，轉診流程是否通暢；④對分級診療的意見或建議。訪談地點為醫院的會議室或示教室，訪談前向訪談對象解釋本研究的目的、內容和方法，征得其同意后進行現場錄音和筆錄。

訪談結束后，采用現象學Colaizzi分析法[8]整理和分析資料：①轉錄語音資料，仔細閱讀所有訪談記錄；②分析有重要意義的陳述；③對反復出現的有意義的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥辨別出相似觀點，升華主題概念；⑦返回受訪者處求證。研究者提煉出的結果經質性研究專家審核、校正后形成最終主題。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

13名醫護人員分別來自1所三甲醫院和2所社區醫院，包括8名醫生、5名護士，其中有6人兼任行政職務。醫護人員年齡為(42.00±8.72)歲；工作年限為(18.54±10.20)年；文化程度為本科9人，碩士3人，博士1人。職稱為初級職稱3人，中級職稱6人，副高級職稱4人。15名患者年齡為(65.80±7.51)歲；病程在3-20年；文化程度為小學5人，初中7人，高中2人，大學1人。

2.2 慢阻肺分級診療的實施現狀

2.2.1 醫療與公衛并重，服務內容豐富。目前，基層醫療機構擔負高危人群篩查、肺功能檢測、呼吸慢病診療、檔案管理、健康教育和定期隨訪的工作職責，即承擔了基礎醫療和公共衛生的雙重任務。2019年，天津市和平區完成慢阻肺高危人群篩查11098人，肺功能檢測2480人次，慢阻肺規范化管理705人。N4：“在社區由全科醫生負責患者的治療和用藥，家庭醫生負責數據的采集錄入、患者教育和定期隨訪。”三級醫院的工作重點包括常規診療和下級醫院的人員培訓兩個方面。N8、N9：“呼吸科承擔社區人員的專科技能培訓工作，包括定期開展專題講座和臨床實踐活動，同時安排專家每周到社區醫院坐診，手把手指導社區醫生制定診療方案和調整用藥。”

2.2.2 雙向轉診不暢，實踐效果欠佳。盡管分級診療在促進優質醫療資源合理下沉、提高基層呼吸慢病診療水平中發揮了積極作用，但在改善患者就醫行為方面效果并不顯著，實施過程中基層就診率低、轉診流程不暢、信息化建設滯后等問題依然突出。醫護人員提到2019年定點三甲醫院呼吸門診量突破14萬人次，較上一年增長16%，但基層呼吸門診量不足2000人次，基層機構的診療增長速度顯著低于三級醫院，未能實現有效分流。其中社區醫院的上轉率為0.60%，上級醫院的下轉率不足0.01%，未形成真正意義的雙向轉診。N7：“上下級醫院間沒有直接的轉診機制，只能通過社區醫生和坐診專家溝通、協調后才能上轉，床位緊張時轉診失敗情況時有發生；下轉回社區時手續繁瑣，加上基層醫療條件有限，醫生和患者也不愿下轉。”P1：“拿著轉診單到上級醫院還是要走一般程序、等床，有無轉診沒有區別，所以轉診不僅麻煩還可能延誤病情。”

2.3 阻礙慢阻肺分級診療系統順利運行的影響因素

2.3.1 患者的認知水平較低。患者對分級診療的了解程度直接影響其就醫行為和參與度。社區醫生表示大多數患者未聽說過慢阻肺分級診療政策，也不清楚社區開展的診療項目，只要身體不舒服或需要開藥就直接到大醫院就診。患者對分級診療的理解存在偏差也是基層首診率低的原因。P7：“分級診療就是按照病種進行劃分，有些疾病應該先在社區治療，社區醫院解決不了再上轉，其他疾病就不受限制。”甚至有患者認為“分級診療是患者自行判斷病情輕重，然后去不同級別的醫院就醫”，受傳統就醫觀念和自我保健意識的影響，這些患者更傾向于三甲醫院就診。

2.3.2 基層醫院專科服務質量不高。慢阻肺分級診療實施以來社區醫院的就診條件得到明顯改善，醫護人員經過培訓后具備一定的呼吸慢病診療能力，但整體服務質量尚不能滿足患者的醫療服務需求，具體包括：專科診療水平不高、專業醫護人員短缺、醫療設備不齊全、藥品供應能力不足、缺乏個體化慢病管理。N1：“慢阻肺管理人員多由家庭醫生團隊兼任，每個全科醫生除了出診還要負責2000人的簽約管理，醫護人員身兼數職，自我提升的時間和精力有限，還不具備處理復雜病情的能力。”3名患者提到“社區的診療項目少，藥品種類不全且經常斷貨，有時候取藥要跑好幾次。”同時有患者反映“社區開展的健康教育局限于發放宣傳資料、開展健康講座，所有患者的宣教內容一致，缺乏實用性。”

2.3.3 醫聯體結構不合理，優質醫療資源有限。隨著社區醫療機構上轉的患者增多，上級醫院收治的病人結構發生變化，急危重癥患者的比例上升，所需要的人力物力隨之增加。然而天津市呼吸專科醫聯體缺乏二級成員單位，三級醫院床位數量有限且無法通過信息平臺及時獲取轉診信息，導致患者在病情需要時難以及時上轉至上級醫院。N11：“社區上轉的患者沒有經過二級醫院的過渡直接就送到我們三級醫院，但是科里只開放床位87張，床位使用率穩定在95%以上，一級和特級護理的患者接近70%，床位一直緊張，無法專門預留床位給社區，患者轉診還是需要預約、等床，不僅沒有節約時間還增加了轉診手續。”

2.3.4 分級診療相關制度不健全。慢阻肺分級診療是一項龐大的系統工程，涉及面廣，政策性強，需要多部門聯動才能順利推行。不少醫生提到現有的分級診療政策以引導性意見為主，缺乏約束力強的責權劃分、轉診規范和監督管理規定，導致各級醫院角色分工不明，部分醫院為規避診療風險隨意轉診，造成轉診秩序混亂。而利益分配和績效獎勵辦法的缺失導致醫療機構推行動力不足、工作人員積極性不高。N9：“慢阻肺管理缺乏專項資金支持，轉診工作只是增加醫護人員的負擔，相關人員開展工作的積極性不高。”醫保補償政策不完善造成基層首診驅動力不足，半數患者表示“上下級醫院的報銷比例差距不明顯，在社區沒有獲得明顯的優惠”，故基層首診對患者的吸引力有限。

3 討論

3.1 政策宣傳影響患者認知程度

本研究結果顯示，患者對分級診療的認知不足是阻礙政策實施的重要因素，這與李婷的調查結果一致[6]。群體行為改變要經歷認知、信念、意圖到行動等一系列環節[9]。因此，只有向患者充分解釋慢阻肺分級診療政策，提高其知曉率和接受度，才能轉變患者就醫觀念，引導其合理就醫。調查顯示，天津市社區患者對分級診療制度的知曉率僅為39.2%[10]，對慢阻肺分級診療政策的知曉率更低。這與慢阻肺人群以老年人為主，文化程度偏低、信息獲取渠道較少、理解能力欠佳有關[11]。訪談結果還反映出目前的宣傳措施不到位、宣傳力量薄弱、宣傳形式單一，提示相關部門應加強分級診療制度的宣傳力度。首先，應豐富宣傳形式。在保留傳統媒介的基礎上充分利用網站、微信平臺、手機APP等現代信息手段，拓寬信息宣傳渠道。其次，突出宣傳重點。針對受眾的認知誤區深入普及相關知識，并結合患者需求改進宣教內容，用通俗易懂和貼近實際的方式增強宣傳效果；最后，優化宣傳體系，構建以政府為主導，各級衛生健康部門、醫療機構、新聞媒體等多主體共同參與的宣傳模式，提高傳播力度與宣傳廣度。

3.2 基層服務能力影響患者就醫選擇

本研究結果顯示，基層醫療服務能力影響患者的就診意愿，這是制約分級診療制度落實的主要原因，這與既往研究結果一致[12-13]。有研究指出，天津市基層醫療機構門急診人次占全市各類醫療機構門急診人次的比重不足33%，出院人數占6.81%，病床使用率僅為32.49%[14]，說明基層醫療服務水平對患者的吸引力有待提高。因此，解決分級診療困境應以提升基層醫療機構服務能力為突破口。政府首先應繼續加大對社區醫院的扶持力度，完善基層醫院的基礎設施條件，增加大型醫療設備的投入，逐步擴展專科診療所需的服務項目。其次，社區醫院應定期分析區域患者實際用藥需求，及時調整藥品配備，并在可行條件下擴建藥房，提升儲存量[15]。第三，應提升醫護人員專科診療能力，重視衛生人才培養，通過增加人員配置、加強定向培養、加快人才引進、完善考核標準等措施提高人才隊伍的數量和質量。社區應繼續開展專科培訓，深化與上級醫院的協調合作，鼓勵全科醫生規范化培訓、繼續教育和臨床實踐。最后，應提倡個體化管理，創新服務形式，根據患者實際病情和服務需求實施個體化健康指導方案，提供針對性、連續性的動態管理。

3.3 專科醫聯體建設影響雙向轉診效果

訪談發現，三甲醫院醫療資源有限是慢阻肺分級診療的阻礙因素，這與既往研究結果不一致[16]。專科醫聯體需要具有學科優勢的醫院作為牽頭單位，聯合不同層次的醫療機構作為協同單位，通過整合、統籌資源形成有機體系[17]。而天津市的呼吸專科醫聯體建設處于局部試點階段，醫聯體的組織結構不合理，三級醫院占比少，未設置二級醫院，一家三級醫院承擔了多家基層單位的幫扶和對接任務，結構體系斷層削弱了醫聯體的運行能力。所以盡管基層醫院上轉的患者數量控制在合理范圍，但由于缺少二級醫院的銜接，仍然出現了因醫療資源受限導致轉診失敗的情況。因此，應鼓勵不同層次的醫療機構加入專科醫聯體，建立健全分工合作機制，各級成員單位明確自身功能定位，各司其職，上下聯動，實現患者的有序分流；同時加強信息化建設，建立統一的信息管理平臺，促進醫聯體內信息共享，簡化轉診流程，縮短患者候診時間，提高轉診效率。

3.4 配套制度影響分級診療發展動力

慢阻肺分級診療需要醫院管理制度、醫療保險制度、藥品供應保障制度、綜合監管制度等組成的制度體系作為前提和保障，盡管政府出臺的若干文件為項目的開展奠定了政策基礎，但相關部門未及時頒布實施細則，使得各級醫療機構在實施過程中缺乏依據[18]。因此，建議衛生健康、財政、醫保和物價等多個部門協同管理，在國家宏觀政策的指導下細化目前的政策支持體系。確立統一的轉診標準、流程，明確各級醫療機構的診療范圍，形成“職責明晰、層級優化”的運行體系[19-20]；設立財政專項補助，改革醫護人員績效管理方法，構建精細化的績效評價體系，合理調整薪酬分配[21]；充分發揮醫保杠桿作用，將慢阻肺納入基層公共衛生慢病管理，實施差異化支付政策，擴大各級醫院的報銷差距[22]；擴充社區基本藥品目錄，規范藥品的采購和質量監督機制，拓寬基層用藥范圍并提高其用藥水平[23]；完善衛生政策法規，加大對醫療機構的監督管理力度，以績效考核機制為基礎，定期開展檢查督導工作，并引入行業協會和普通民眾等監督主體，發揮專業監督和公眾監督作用[24]，保證分級診療工作落實到位。

4 結語

綜上所述，開展分級診療是慢阻肺綜合管理的必然趨勢，但是諸多因素導致目前分級診療總體實施效果不佳，需要管理者不斷總結實踐經驗，借鑒國外成熟的分級診療模式，多措并舉克服難題，探索出適應我國國情的慢阻肺分級管理模式。需要指出的是，本研究受研究方法和樣本量的限制，研究結果的外推性存在一定的局限性。其次，選取的研究對象局限于天津市，由于各地區對慢阻肺分級診療的政策和重視程度不同，結果可能不具有普適性，我們將在未來的研究中開展質性和定量相結合的多中心研究對其加以驗證。