付出-回報失衡視角下農村院前急救工作人員離職意愿分析

李云蕭，陳迎春，張 研，雷詩寒，譚 敏，高紅霞

1華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，湖北武漢，430030；2湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心，湖北武漢，430030

我國農村地區人口居住分散，急救半徑長且多數居民急救知識缺乏，相比城市，農村院前急救高風險、高強度的特征更加明顯[1]。院前急救人才隊伍是院前急救事業快速發展的基礎和保障[2]，加強院前急救工作人才隊伍的研究與建設刻不容緩。研究表明目前我國農村院前急救工作隊伍存在人員數量短缺、配置不合理、工作壓力大等問題[3]，同時急救從業人員也是付出-回報失衡高危群體之一[4]。德國社會心理學家Siegrist認為員工的回報小于付出會產生工作壓力[5]，高投入員工比低投入員工更易產生工作壓力，從而產生工作付出-回報失衡感，其中付出維度包括員工在工作中所花費的時間和精力等方面；回報維度包括職業前景、工作安全、收入等方面[6]。研究表明付出-回報失衡會帶來職業緊張與職業倦怠，而職業緊張和職業倦怠是離職意愿的重要影響因素[7-9]。以往研究指出付出-回報失衡給護士群體帶來了工作壓力與消極態度，從而使其產生離職傾向[10-14]。研究發現醫生的工作付出-回報失衡對其離職意愿有正向預測作用，通過改善醫生的付出-回報失衡感，可提高其工作積極性，降低其離職意愿[15-16]。基于此，本研究分析農村院前急救工作人員的付出-回報狀況及其對離職意愿的影響，為減輕院前急救工作人員付出-回報失衡感，完善我國農村急救人才體系建設提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2018年7月15日-8月10日，采取分層抽樣方法，對甘肅省會寧縣、安徽省阜南縣、湖北省當陽市3個縣域內醫療機構的院前急救工作人員進行問卷調查。共發放問卷230份，回收有效問卷209份，有效回收率為90.9%。

1.2 研究方法

本研究首先在文獻分析基礎上編制調查問卷，主要包括院前急救工作人員的基本情況、工作付出和工作回報3個模塊。基本情況模塊包括性別、年齡、文化程度、工作地點、工作年限等；工作付出模塊包括工作時間、工作量等(以樣本地區的院前急救醫療機構系統導出數據為主)；工作回報模塊包括工作收入、工作評價、滿意度、離職意愿等。其中工作評價、滿意度和離職意愿評估采用量表形式，測量條目采用Likert 5級計分，其中1分代表程度最弱，5分代表程度最強。

1.3 統計學方法

運用EpiData 3.2對數據進行錄入，運用SPSS 23.0進行統計學分析。采用單因素方差分析比較不同工作時間的院前急救工作人員各項滿意度的差異，利用多重線性回歸分析院前急救工作人員離職意愿的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

209例院前急救工作人員中，縣級機構工作人員118人，鄉級機構工作人員91人；男性105人(50.2%)，女性104人(49.8%)；20-39歲人員的占比為77.4%；學歷為大專的有108人(51.7%)，本科的有71人(33.7%)；初級職稱者的占比為65.6%；35.7%的人員沒有編制。

2.2 農村院前急救工作人員付出-回報狀況

2.2.1 工作付出情況：日均工作時間及工作量。根據《急救中心建設標準》相關規定[17]，湖北省當陽市、安徽省阜南縣和甘肅省會寧縣應建設的急救站數量分別為43個、36個和134個，而三地實際的急救站和急救車配置遠遠不足，導致了急救人力物力資源負荷加重。2017年三地院前急救工作人員工作量情況見表1，其中每千人口工作量 = 年末急救工作人員工作量/年末常住人口數×1000。同時對農村院前急救人員的日均工作時間進行調查，所調查人員中約60%的院前急救工作人員日均工作時間≥9小時，其中9-12小時的有77人(37%)，≥13小時的有47人(23%)。

表1 調查地區院前急救工作人員工作量情況

2.2.2 工作回報情況：收入及滿意度。 73.9%的調查對象月收入低于5000元，其中有81人的月收入低于3500元，占總人數的38.8%。在經濟方面的滿意度最低，其中福利待遇滿意度得分為(2.91±1.32)，收入水平滿意度得分為(2.88±1.26)。進一步對院前急救工作人員各項滿意度與日均工作時間進行方差分析，結果顯示工作時間不同導致院前急救工作人員對工作環境、收入水平、福利待遇、管理制度、發展空間的滿意度不同。工作時間9-12小時的院前急救人員的工作環境、收入水平、福利待遇、管理制度、發展空間滿意度水平較高；工作時間≥13小時的院前急救工作人員的以上各項滿意度水平最低。見表2。

表2 不同工作時間的院前急救工作人員各項滿意度比較

2.3 院前急救工作人員離職意愿及其影響因素分析

院前急救工作人員的離職意愿得分為2.0(1.0，4.0)。以離職意愿為因變量，院前急救工作人員的人口學特征及各項滿意度為自變量，采用多重線性回歸分析農村院前急救工作人員離職意愿的影響因素，經檢驗因變量離職意愿基本符合正態分布，方差膨脹因子VIF<5,說明各自變量間不存在多重共線性，且標準化殘差近似正態分布，符合多重線性回歸應用條件。結果顯示顯著性因素有年齡、文化程度、工作地點、工作年限、月收入、隊伍穩定程度和發展空間滿意度，其中年齡在40-59歲的院前急救工作人員的離職意愿高于20-39歲的人員(P=0.019)，大專(P=0.013)和本科(P=0.046)學歷的院前急救工作人員的離職意愿高于中專及以下學歷的人員，鄉級醫療機構院前急救工作人員的離職意愿低于縣級醫療機構的人員(P=0.004)，月收入在3500-4999元(P=0.003)及5000-7999元(P=0.004)的院前急救人員的離職意愿低于月收入<3500元的人員，離職意愿隨工作年限的增加而增強，隨隊伍穩定程度、發展空間滿意度的增加而減弱。見表3。

表3 院前急救工作人員離職意愿的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 農村院前急救人員存在工作付出與回報失衡現象

我國農村院前急救人員存在工作付出與回報失衡現象，這與劉權瑩、孫葵等人的研究結果一致[4,18]。方差分析結果顯示農村院前急救人員工作投入時間對工作本身與工作綜合滿意度的影響不大，但是對收入水平、福利待遇、發展空間等有顯著影響，工作時間在9-12小時的人員各項滿意度較高。這提示若投入時間與收入、福利等不等值，極易引起院前急救工作人員的不滿。與工作投入相對比，收入水平、福利待遇與發展空間滿意度均低于平均值，這提示所調查的農村院前急救人員存在工作付出與回報不等值的現象。調查顯示三地都無獨立的急救中心，屬于依托型院前急救模式。不同地區急救車配置不平衡，條件好且被設為急救分站的鄉鎮衛生院配備一輛轉運型救護車，急救醫生、護士以及急救車司機各一名，而條件差的地區急救人員、設備嚴重短缺。阜南縣、當陽市的人口多于會寧縣，急救工作量也相對較多；會寧縣的工作量相對較少，但地處山區，急救半徑大，反應時間長，單次出診耗時長，間接增加了工作量,由于地域廣闊、急救站缺乏，縣域內的急救任務都施加到少數急救中心(分站)，在急救人員、設備短缺的狀況下，難免存在員工高負荷工作的現象。通過對院前急救人員的訪談發現，急救工作人員的職業發展空間小、出診時人身安全無保障、低薪酬、缺乏專業培訓機會等問題加重了員工的付出-回報失衡感。

3.2 農村院前急救工作人員總體離職意愿較低

研究表明絕大多數基層臨床醫生產生過離職想法，而選擇留職的原因是專業對口以及沒有更好的選擇，一旦有好的機會就會選擇離職[19]。本研究通過訪談得出基層醫務人員離職意愿低的可能原因包括：醫生在當地家庭穩定，收入相對高于當地物價水平；醫生受人尊重，親戚、鄰居及朋友組成的社會網絡對自身支持力度高；醫患關系比上級醫療機構和諧等[20]。這解釋了在基層醫療環境下農村院前急救工作人員離職意愿低的部分原因，但是深層次的原因還需要結合院前急救工作特點進行分析。工作嵌入理論可用來分析影響離職意愿的潛在因素，嵌入指員工及家庭在社會、心理、經濟網絡中存在聯系。傳統離職研究主要考察工作相關因素對離職的影響，致力于解釋員工為什么離職，而工作嵌入理論則從留職視角來預測離職[21]。結合基層環境、急救工作的特點，利用工作嵌入理論來分析基層急救工作人員總體離職意愿較低的原因。對于在縣級醫療機構工作的急救人員，由于學歷、能力的限制，在通往市級醫療機構的晉升困難的情況下，家庭以及穩定的社會關系和收入促使縣級醫療機構的人員傾向于留職；縣級醫療機構作為縣域內級別較高的醫療機構，農民對機構內的醫務人員的尊敬程度較高，醫患關系較為和諧，增加了留職因素。對于鄉村急救站的急救人員，其留職的原因可能為農村急救工作的替代性較弱，離開當前急救站或鄉鎮衛生院，收入可能低于目前崗位；在農村急救醫生的社會地位較高，受人尊重；農村急救工作的收入相對穩定，因此在沒有更好工作機會的情況下，不會輕易考慮離職，這也解釋了鄉級機構的急救工作人員離職意愿低于縣級機構的部分原因。

3.3 月收入、工作年限、發展空間滿意度及隊伍穩定程度影響農村院前急救工作人員的離職意愿

基于農村院前急救的工作環境和工作中導致離職的關鍵要素，經典的工作激勵理論可以很好地解釋以上因素對離職意愿的影響。Adams認為員工的工作態度取決于投入產出、自身縱向和他人橫向比較[22]，若院前急救工作人員自感投入產出失衡，或收入低于周圍所參照人員，則會產生離職傾向。Herzberg雙因素理論提出收入保障等保健因素只能消除工作中的不滿，而工作發展等激勵因素則可提高工作積極性[23]。可視化的發展空間可以提升員工的自我認可度，提高未來工作期望，因此院前急救工作發展空間越大，員工的離職意愿越低；同時，較高的隊伍穩定性促使團隊成員產生正向感應，提高急救工作效率，降低離職意愿。McClelland認為人的基本需要得到滿足后，會追求成就感等高層次需要，因此工作年限越長的院前急救工作人員也越為看重職業的晉升機會和發展空間，但是由于農村院前急救工作晉升機制的欠缺，無法提供晉升機會，若部分工齡長或年長者無法承受急救的強負荷，就會產生離職想法。另外，文化程度高的院前急救工作人員通常對自身社會地位的期望值也相對較高，在付出-回報失衡的狀態下，如果院前急救工作無法滿足急救人員社會地位提升的期望，部分員工就會產生離職想法[24]。

4 建議

農村院前急救人才隊伍是基層急救醫療的主體力量，同時也是農村急救建設的關鍵。當前農村院前急救人才的短缺、在崗人員付出-回報失衡的問題逐漸凸顯，完善急救人才體系建設迫在眉睫。因此當前首要任務是穩定現有急救人才隊伍，通過提高薪酬公平性、增加急救津貼等措施來提升滿意度。其次應注重員工心理疏導，關注離職意愿，采取針對性措施留住院前急救人才，對于年輕的院前急救工作人員，在物質激勵的同時應加強培訓、提高崗位勝任程度、暢通晉升渠道；對于有一定工作年限的院前急救工作人員，可根據其意愿采取晉升、提高薪酬、加強補貼等措施保留基層高質量急救資源。另外，應加強人才的培養，把鄉村醫生納入到急救隊伍中，以緩解急救人員壓力。最后應擴充社會急救力量，鼓勵社會資本加入到急救體系建設中來，組織成立民間急救隊伍，把急救知識納入學生素質教育，為院前急救爭取時間與資源[25]。