基于結構方程模型的吉林省城市社區衛生服務患者滿意度研究

劉京碩，劉金萍，崔嚴尹，夏 昉

長春中醫藥大學健康管理學院，吉林長春，130117

隨著我國醫療體制深化改革及醫療服務市場的逐步開放，以患者為中心的醫療服務理念逐漸深入人心，患者滿意度作為評估醫療服務質量的核心指標受到各級醫院和政府衛生行政部門的廣泛重視，成為衡量現代醫院質量管理工作的金標準[1]。而社區衛生服務是建立分級診療的基礎，居民對社區衛生服務的滿意度直接影響到分級診療制度的有效運行[2]。目前國家投入了大量的人力和物力來發展建設社區醫療機構，但醫療資源不均衡、大醫院業務量超負荷、患者對社區醫院缺乏信任等狀況仍未得到有效改善。雖然近年來吉林省采取了一系列措施加強基層衛生體系建設，但居民對社區衛生服務水平的評價仍不高[3-4]，亟待通過滿意度測評等方式來識別基層衛生服務發展的制約因素。既往對患者滿意度及其影響因素的探究多基于logistic回歸、因子分析等方法，不能同時反映各變量間的直接與間接效應[5-7]。而采用結構方程模型來分析社區衛生服務患者滿意度的研究大多基于商科顧客滿意度理論原始模型[8-9]，對醫療服務的特殊性及受患者認知能力和情緒、病痛等非理性因素影響導致的醫療服務期望難以被有效測量等問題考慮不足。因此，本研究在經典顧客滿意度模型的基礎上，針對醫療服務特性和患者行為決策特點對模型中的個別變量進行了調整，并基于該模型深入探究吉林省社區衛生服務患者滿意度及其影響因素，以期為社區醫療機構自身改革及政府衛生行政管理提供科學依據。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究結合吉林省城市社區衛生服務的基本情況，于2019年9-10月，對吉林省9個地級市( 長春市、吉林市、四平市、白山市、通化市、遼源市、松原市、白城市、延邊朝鮮族自治州) 的社區衛生服務中心就診患者進行社區衛生服務滿意度調查。根據吉林省各地級市社區衛生服務機構名單，對各地區及機構進行編碼，從長春市隨機抽取2家社區衛生服務機構，其余各市隨機抽取1家社區衛生服務機構進行調查，每家機構隨機抽取80名就診患者進行問卷調查。共發放問卷800份，剔除不完整和不符合要求的問卷，最終回收有效問卷763份，調查問卷的有效回收率為95.38%。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷設計。調查問卷的設計依據美國顧客滿意度指數模型[10]和中國顧客滿意度模型[11]，其中，感知服務質量評價以經典SERVQUAL模型為基礎。首先采用前測方式選取長春市某社區衛生服務中心100名就診患者，對問卷進行觀測因子的篩選。經篩選后，正式修訂的問卷共包括兩部分：第一部分為調查對象的個人基本信息；第二部分包含5個維度共30個觀測變量的信息，各隱變量與顯變量的對應關系及相關問題見表1。采用Likert 5級量表法進行度量，其中滿意度題項從“非常不滿意”到“非常滿意”分別計分1-5分，忠誠度題項從“一定不會”到“一定會”分別計分1-5分。調查問卷的Cronbach's alpha為0.915，問卷的整體信度較好； KMO值為0.934，大于0.90，通過了Bartlett's球形檢驗。

表1 患者滿意度各隱變量與顯變量的對應關系及相關問題

1.2.2 結構方程模型框架。早期研究認為顧客滿意是通過對比期望與實際質量感知所產生的消費體驗,但期望的復雜性通常使它難以被可靠或有效測量,且許多學者認為感知質量是顧客滿意的重要驅動因素,而期望對顧客滿意的形成不具有決定性的作用,并逐步從顧客滿意測量體系中消除[12]。對于醫療服務行業, 醫務人員與患者對醫學知識及相關信息掌握不對稱，患者的認知及判斷能力有限，其對于社區衛生服務的期望通常更難以被有效測量，且易受情感、疾病等非理性因素的影響，因此，本研究認為患者期望對醫療服務滿意度不具有決定性作用。此外，本研究考慮到行業特征和患者行為決策特點，并結合已有文獻報道認為[13]，醫療機構的聲譽更直接、深刻地影響社區衛生服務患者滿意度或忠誠度。

因此，本研究在經典的顧客滿意度模型的基礎上，去掉了顧客期望，構建了含有感知質量、機構聲譽、感知價值、患者滿意和患者忠誠5個結構變量的社區衛生服務患者滿意度模型，根據相關假設構建的研究框架見圖1。

圖1 吉林省城市社區衛生服務患者滿意度模型

1.3 統計學方法

運用EpiData 3.1對數據進行錄入，采用 SPSS 23.0進行一般描述性統計和信效度檢驗，利用AMOS 23.0構建結構方程模型，再根據修正指數對模型進行修正，最終得到患者滿意度模型路徑結果。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

763名調查對象中男性329例(43.1%)，女性434例(56.9%)；40歲以下者191例(25.0%)，40歲至60歲者315例(41.3%)，大于60歲者257例(33.7%)；初中及以下學歷者210例(27.5%)，高中及中專學歷者268例(35.1%)，大專及以上285例(37.4%)；家庭月人均可支配收入1000元以下有68例(8.9%)，1000-3000元326例(42.7%)，3000-5000元272例(35.6%)，5000元以上97例(12.7%)；高血壓、糖尿病、慢性呼吸道疾病等慢性病患者302例(39.6%)。

2.2 患者滿意度及忠誠度得分情況

患者對社區衛生服務的整體滿意度(3.36±0.81)和同預期相比的滿意度(3.03±0.63)均介于一般與滿意之間，對感知質量、就診性價比和機構聲譽的滿意度評分分別為(3.47±0.56)、(3.29±0.76)和(2.99±0.81)，而態度忠誠度(3.08±1.00)和行為忠誠度(2.78±0.92)得分則較低。

2.3 患者滿意度結構方程模型的建立

本研究最終得出模型的參數估計結果及標準化路徑系數見圖2。模型中社區衛生服務感知質量、感知價值和機構聲譽均對吉林省城市社區衛生服務患者滿意度具有直接正向影響，而患者滿意度對患者忠誠度具有直接正向影響。

圖2 修正模型輸出結果

根據修正指數對假定模型進行修正，采用GFI、AGFI 、CFI、RMSEA等適配指標對模型的適配度進行檢驗，總體擬合情況見表2。模型擬合結果中擬合優度指數GFI、調整的擬合優度指數AGFI、比較擬合指數CFI、規范擬合指數NFI、遞增擬合指數IFI和Tucker-Lewis指數TLI均大于0.9，殘差均方和平方根RMR小于0.05，標準化殘差均方和平方根SRMR小于0.08，卡方自由度比值CMIN/DF小于5，近似誤差均方根RMSEA小于0.08，均通過檢驗，表明模型整體擬合度良好。

表2 吉林省城市社區衛生服務患者滿意度模型擬合優度評價結果

結構方程模型結果顯示，社區衛生服務機構聲譽(β=0.747，P<0.001)、感知價值(β=0.637，P<0.001)和感知質量(β=0.443，P<0.01)對吉林省城市社區衛生服務患者滿意度均具有顯著的正向影響；社區衛生服務患者滿意度對患者忠誠度具有直接顯著的正向影響，其路徑系數為0.558(P<0.001)，表明社區醫療服務患者忠誠度很大程度上依賴于醫療服務的滿意度體驗。模型中各變量之間的直接、間接效應及總效應見表3，研究采用偏差較正的百分位Bootstrap程序檢驗, 重復抽取1000次, 得到各效應的95%置信區間。此外，由于標準化的路徑系數可衡量兩個變量之間的相關程度，路徑系數越大，表明變量影響程度越大，因此，相比于有形性(0.68)，社區衛生服務的響應性(0.85)、可靠性(0.82)、保證性(0.81)和移情性(0.83)對社區衛生服務患者感知質量的影響力更大。

表3 擬合模型中各變量之間效應分解(β)

3 討論

3.1 醫療機構聲譽對患者滿意度的影響最為顯著

在3個影響患者滿意度的前因變量中，醫療機構聲譽的總效應最大，其對患者滿意度產生直接顯著的正向效應的同時，也通過社區衛生服務感知質量與感知價值對患者滿意度產生顯著的間接正向效應，與劉莎的研究結果相似[14]。與社區衛生服務感知質量相比，醫療機構聲譽對患者滿意度具有更為明顯的影響，分析其原因可能是與其他行業一樣，消費者對品牌形象表現出一貫的信任和依賴，而醫療機構聲譽反應了該機構在行業中長期的地位、口碑及公眾的信任程度，較患者感知質量相比可以更加客觀地折射出該機構的整體服務水平[15]；另一方面，由于患者自知對醫療服務認知及判斷能力有限，因此，在對其接受的醫療服務滿意度評價過程中更注重醫療機構聲譽因素的影響，不再像購買其他商品一樣過度重視自身體驗。因此，社區醫療機構應不斷加強自身醫療服務水平和能力的宣傳和展示，充分利用網絡媒介和公益活動等積極營造良好的外部形象，通過組建醫療聯合體，實現優質專家資源下沉，改變公眾對社區衛生服務的固有認識，提高基層衛生服務機構的美譽度，使公眾在心理和情感上建立起對醫院的信賴與認可，從而有效提高患者滿意度和忠誠度，合理引導患者流向。

3.2 感知價值對患者滿意度的直接影響最大

結果表明，社區衛生服務價值感知對患者滿意度的直接效應最大，說明社區衛生服務的價值體驗對于患者滿意度的影響至關重要。其中就診性價比與感知價值間的荷載系數較大，說明社區衛生服務的價值體驗在很大程度上依賴于就診性價比，究其原因可能是受當地經濟發展水平的影響，吉林省城市社區衛生服務的服務對象中不乏中低收入人群和有長期就診需求的慢性病患者，該人群對醫療費用比較敏感，對醫療服務的性價比尤為看重。蔡毅等的研究也表明醫療服務經濟性是影響基層衛生服務患者滿意度的重要因素[5，16]。事實上，相比于二三級醫院，基層衛生服務的經濟性是基層衛生服務的重要優勢，利用好這一優勢有助于提升基層衛生服務的競爭力和吸引力。新醫改以來，吉林省已在降低藥品價格、控制醫療費用不合理增長、優化醫保政策等方面取得了一定進展，同時也通過推進“醫聯體”的建立及加強全科醫生培養為基層醫療服務水平的提升進行了規劃布局，但目前患者對就診性價比的滿意度水平依然有一定的提升空間。因此，嚴格把控藥品和治療費用，推進基層衛生服務惠民政策的宣傳、解讀和落實，努力提升社區衛生服務經濟性的同時，以居民需求為導向，不斷豐富社區醫療服務內容和模式，提高服務水平和質量，是切實提升患者滿意度的有效路徑。

3.3 感知質量是影響患者滿意度的重要因素

結果顯示，社區衛生服務感知質量對患者滿意度既產生直接顯著的正向效應，又以感知價值為中介產生顯著的間接正向效應，與已有的研究結果相似[8,17]。此外，相比于有形性，社區衛生服務的響應性、可靠性、保證性和移情性對患者感知質量有更為明顯的影響。由此可見，與就醫環境和就醫距離相比，患者更注重服務時效性、服務態度、醫務人員的技術水平及是否提供就診咨詢、健康服務指導和轉診服務等服務因素。陳樹彤等研究發現患者對醫療服務的評價在很大程度上受心理感受的影響[18]，而醫療服務的響應性、可靠性、保證性和移情性越高，為患者帶來的就醫安全感就越高，從而對滿意度的影響也比醫療服務有形性更大。因此，通過提高感知質量從而改善患者對社區衛生服務的滿意度，需要從提高醫療服務的響應性、可靠性、保證性和移情性入手，注重醫務人員的技術水平、服務態度的提升，合理制定服務流程，最大程度地縮短候診時間，另外盡可能地完善就診咨詢、健康服務指導及轉診等服務。

此外，在衡量社區衛生服務感知質量的5個維度中，響應性的荷載系數最大。有研究表明，基層醫療機構患者對服務時效性的評分明顯高于二三級醫院，患者在大醫院就診時，看病難的問題更為普遍[16]，這也提示醫療服務響應性是基層衛生服務的重要優勢，擴大這一優勢對于服務質量乃至患者滿意度的提升都至關重要，另外，本著經濟性的原則也要首先強化對質量感知影響更大的變量，因此，當前環境下提升醫療服務的時效性和服務的主動性是提升服務質量的最有效途徑，應受到社區醫院管理者的重點關注。

3.4 患者滿意是患者忠誠的前提和基礎

路徑分析顯示，患者滿意度對患者忠誠度具有直接顯著的正向影響，社區衛生服務患者滿意度越高, 其表現在態度和行為上的忠誠度就越高，與周玉福等的研究結果一致[19]。由于內心對該機構的認可，忠誠的患者不但會在有醫療需求時選擇再次就診，還會積極維護醫院形象并通過口碑相傳推薦給他人，這樣既為醫院帶來了利潤，又在無形中降低了醫院的營銷成本。在當今自由選擇醫療機構就醫的大環境下，社區醫療機構若要吸引和留住患者，就要提高患者的忠誠度，而患者滿意正是患者忠誠的重要前提，滿意度管理也是提升社區醫療機構核心競爭力的有效方式。謝欣發現在質量不敏感區域，盡管患者滿意度較高，但不一定會再次購買或向他人推薦該醫院的服務，只有當患者滿意度非常高時，忠誠度才會急劇升高，患者滿意才會轉化為持續購買行為[20]。本次調查中患者對社區衛生服務的整體滿意度介于一般和滿意之間，而態度忠誠度和行為忠誠度水平則較低，這一結果提示只有較高水平的患者滿意度才能有效轉化為患者對醫院服務的忠誠度。因此，社區醫療機構應不斷提高患者滿意度，增強就診患者對基層衛生服務機構的認同和黏度，實現滿意度向忠誠度的最大化轉變，才能吸引更多的患者，真正確保分級診療制度的有效運行。

4 本研究的局限性

患者滿意度通常是動態變化的，會受到時間及樣本地區的社會經濟、時政等相關因素的影響，故本研究構建的社區衛生服務患者滿意度模型具有時段和區域的限制性。此外，由于研究時間、條件等諸多方面的限制，本研究只對社區衛生服務患者整體滿意度進行了探討，未進行各機構間患者滿意度的橫向比較。未來隨著新醫改的逐步深化，持續動態監測基層衛生服務患者滿意度仍是識別基層衛生服務發展制約因素及確保分級診療的有效途徑，與此同時，患者滿意度的影響因素也將被進一步地豐富和細化。