基于“四主題理論”的臨床實踐教學倫理問題分析
——以患者拒絕醫學生操作為例

李 驥，尤 雯，劉 爽，阮戈沖，徐天銘，張潤豐，張新慶，錢家鳴

1中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院消化內科，北京 100730 中國醫學科學院 北京協和醫學院 2臨床醫學院 3人文和社會科學學院，北京 100730

以“患者為中心”的理念早已在國內醫療服務中植根，保護患者的知情同意權及醫患共同決策已在臨床工作中得到廣泛實踐[1]。然而，醫學生的教育特別是臨床實踐操作與患者自主權的沖突，即醫學生的受教育權與患者接受診療時的“最佳利益”之間的矛盾始終存在[2-4]。正確認識這一臨床倫理問題，并制定恰當的應對方案，將有助于臨床帶教醫師、醫學生從容應對該矛盾，并提高患者滿意度。本文以“患者拒絕醫學生進行腹腔穿刺操作”為臨床案例，基于臨床倫理學中的“四主題理論”剖析其中存在的臨床倫理問題[5]，并提出應對策略和建議，以期為臨床教學提供參考。

1 案例

患者女性，60歲，因“腹脹4個月”收住北京協和醫院消化內科病房。病程中患者腹圍增加，伴皮膚變黑、納差，大小便基本正常，近2個月體重下降10 kg。入院前曾就診于當地醫院，建議其行腹腔穿刺檢查，患者因擔心操作風險拒絕檢查，遂離院后轉診我院。既往史：患糖尿病10年，血糖控制差，否認肝病、結核病史。個人史：初中文化，退休工人，育有一女。查體：皮膚色素沉著，腹部飽滿，腹圍82 cm，腹壁未見靜脈曲張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(+)。輔助檢查：血常規示輕度貧血，白蛋白、肌酐、轉氨酶均正常；超聲檢查可見大量游離腹腔積液。主治醫師建議完善腹腔穿刺檢查以明確積液性質。住院醫師向患者交代病情并征求其知情同意，患者同意進行腹腔穿刺檢查，但明確表示拒絕醫學生操作。

2 應用 “四主題理論”分析案例涉及的臨床倫理問題

Jonsen等[6]在其著作《臨床倫理學》中提出了解決臨床倫理問題的“四主題理論(four topics)”模式，包括醫療適用性、患者偏好、生命質量和情境特征4個主題，其核心流程見圖1。

圖 1 “四主題理論”流程圖

2.1 醫療適用性

醫療適用性主要涉及患者自身疾病的臨床問題、診治效果的預期及診療中如何讓患者充分獲益且避免或減少傷害，充分體現了有利/不傷害的基本醫學倫理學原則。該案例患者因病情需要行腹腔穿刺檢查，基于醫療適用性需思考的倫理問題為：醫學生實施腹腔穿刺操作是否會造成患者不能獲得最佳治療，從而導致患者利益受損或給患者造成傷害。

2.2 患者偏好

患者偏好主要涉及知情同意、患者行為自知或不自知情況下對接受某些診療措施的偏好、對某些診治措施的拒絕及其原因，是對患者自主性的充分尊重[1]。醫務人員應尊重患者及其作出的理性決定，有助于增加患者對醫療服務的滿意度，也有助于提高患者的依從性[7]。該案例患者偏好明確，拒絕醫學生操作，但需明確造成患者偏好的內在原因。

2.3 生命質量

生命質量涉及對患者未來生命質量的判斷及其影響因素，其中以不良生活預期患者的倫理學問題為重點。該案例患者臨床診斷未明確，無直接線索提示其存在嚴重的不良生活預期，且腹腔穿刺檢查屬于基本醫療操作，風險相對較小，對患者生命質量的影響亦較小。

2.4 情境特征

情境特征是指患者診治所處的周圍環境、人物、機構以及宗教、醫學教育、臨床研究等影響醫患共同決策的因素。其中醫學教育是教學醫院的重要職能，包括醫學生的畢業前教育及針對住院醫師和專科醫師的畢業后教育。醫學生在教學醫院接受臨床實踐培訓，部分教學行為會與患者的“最佳獲益”間產生矛盾，如醫學生的臨床實踐操作是否會對患者造成傷害，如何構建醫學生與患者之間的良好信任關系等。該案例正是醫學教育影響醫患共同決策的實例。

2.5 解析案例中存在的臨床倫理問題

2.5.1 造成該案例患者偏好的主要原因是什么？

患者的健康素養、醫患溝通(特別是知情同意的方式和內容)、醫患間的信任關系等諸多因素均會對患者偏好造成影響。首先，患者的健康素養是指患者個體獲取和理解基本健康信息及服務、并據此進行決策以維持和改善健康的能力[8]。健康素養將影響患者對自身病情的理解以及診治方案的決策，從而最終影響患者偏好。其次，醫患溝通中的知情同意內容及過程也會對患者偏好造成影響，如醫學信息的不對稱性、醫師的表達能力欠佳、知情同意過程中重要內容表述的不完整均可導致不恰當的知情同意。再次，醫患間的信任關系也是患者偏好的重要影響因素。患者既往的就醫經歷、社會大環境及與當前診治團隊成員的接觸與溝通，均影響醫患間的信任關系。在醫學教育情境下，醫學生與患者信任關系的建立是醫學生順利參與患者醫療過程的關鍵。然而，國內外研究發現患者對醫學生的身份認同及其臨床操作能力信任度欠佳。分析原因：(1)醫學生未主動與患者進行溝通，并在醫療過程中未表明自己的醫學生身份，可能是造成患者信任度不佳的原因之一。一項納入了402名國內醫學生、74名國外醫學生的調查研究顯示[4]，國內醫學生遭遇患者不信任、被拒絕醫療操作的比率分別為74.4%、62.4%，均高于國外醫學生(分別為58.0%、31.1%)。同時，國內醫學生在診療過程中傾向于明確表明醫學生身份的比率顯著低于國外醫學生(30.9%比77.0%)。(2)醫學生未獲得整個醫療團隊的支持及未切實參與到患者的診療活動中，可能為患者對其不信任的另一原因。美國醫師協會關于臨床醫學生如何參與患者診療的倫理學規定中指出[9]，上級醫師(特別是主治醫師)需在日常查房中向患者介紹包括醫學生在內的醫療團隊；告知患者診治過程中會有醫學生參與，醫學生在進行臨床操作前已接受過相關培訓，且整個操作過程均在上級醫師的監督及指導下完成；最終征得患者的知情同意。

該案例患者屬于有自主行為能力者，經知情同意后愿意行腹腔穿刺檢查，但明確拒絕醫學生實施操作。剖析該患者偏好的原因：(1)健康素養不佳。鑒于患者的文化程度、對既往糖尿病控制較差及主動離院等信息，反映出患者健康素養不佳，對當地醫生不信任。(2)不恰當的知情同意過程。上級醫師是否與患者進行知情同意溝通，負責臨床帶教的醫師是否告知醫學生應在上級醫師監督下完成操作，是否恰當、客觀、詳細地介紹腹腔穿刺的獲益、風險及其他可替代手段，上述信息均會造成患者對腹腔穿刺操作風險的擔心，患者希望更高水平、更有經驗的臨床醫師完成該操作。(3)未建立患者與醫學生之間的信任關系。醫學生是否切實參與到患者的診療活動中，是否主動與患者進行良好溝通，是否在日常醫療活動中得到上級醫師的支持，均影響醫學生與患者間的信任關系。因此，醫療團隊應主動向患者介紹醫學生并強調其參與臨床診療工作的重要性，有助于提高患者對醫學生在整個診療團隊中的角色認知。

2.5.2 如何權衡臨床實踐教學中醫學生的受教育權與患者的“最佳利益”之間的矛盾？

醫學的傳承和發展離不開醫學教育，醫學教育過程中必然存在醫療教學行為與患者“最佳利益”之間的矛盾，特別是臨床實踐操作這一重要醫學教育環節。在醫學教育開展過程中，醫學生參與患者診療過程，可能會妨礙患者獲得“最佳利益”，甚至可能會對患者造成傷害。同時，醫學生也經常遇到相應倫理問題的困擾。2009年發布的《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》[10]指出, 醫學生在臨床帶教醫師的監督和指導下，除可從事醫療輔助行為外，還可對患者實施有關診療操作；同時指出，醫學生和試用期醫學畢業生在醫學教育臨床實踐活動中應尊重患者的知情同意權和隱私權，不得損害患者的合法權益。為盡可能避免醫學生在臨床實踐操作中給患者帶來傷害，諸多教學舉措亟待落實，包括上級醫師全程監督與幫助、操作準入規則的制定、模擬操作實踐培訓及醫學倫理學教育等[11-12]。該案例中，醫學生的受教育權與患者偏好之間存在沖突，臨床實踐過程中既不可一味地尊從患者偏好而拒絕醫學生操作，也不可不顧及患者偏好而讓醫學生執行操作。

3 對策與建議

針對該案例存在的臨床倫理問題，應遵循醫學倫理學的原則，通過醫患溝通，分析造成患者偏好的原因，采取針對性的應對措施，打破醫患間的隔閡，增強患者對醫學生的信任感。

3.1 政府層面

建議多方位、多角度、多舉措切實改善醫學生臨床實踐操作的外部環境。習近平總書記在2020年中國醫師節到來之際強調：各級政府、全社會都要關愛醫務工作者，弘揚先進事跡，加強業務培訓，支持開拓創新，幫助解決困難，推動在全社會廣泛形成尊醫重衛的良好氛圍。期待社會大環境的改善，進一步推動臨床實踐教學小環境的改善。同時，希望國家出臺醫學臨床實踐教育相關法律法規，并在全社會廣泛宣傳，為醫學生、帶教醫師及醫療機構提供更多的政策保障[3]。

3.2 醫療機構層面

醫療機構應建立完善的臨床實踐操作教學規范，涵蓋從課堂授課、模擬教學及考核、臨床觀摩到臨床實踐的全過程[11]；嚴格要求臨床帶教醫師履行帶教職責，確保醫學生臨床實踐操作的規范性、安全性，避免對患者造成傷害。同時，課程設置上，醫學院校應重視醫學生的倫理學教育，加強醫學倫理學知識學習，培養醫學生的責任感，即在醫療實踐中尊重患者、保護患者利益、避免傷害患者。此外，要培養醫學生對于醫學傳承的責任感[13]。

3.3 臨床帶教醫師層面

臨床帶教醫師應積極正面回應患者的關注，強調醫學生是醫療團隊的重要成員，告知患者教學醫院有開展醫學教學的義務，并強調醫學生操作的整個過程均在上級醫師的指導及幫助下進行，希望患者能夠理解并支持醫學教學工作，確認患者充分知情下簽署知情同意書。

3.4 醫學生層面

醫學生在臨床實踐活動中，應積極主動參與患者的日常診療工作，主動表明身份，取得患者信任；認真學習醫學理論知識，重視臨床實踐操作模擬訓練，不斷提高自身的理論水平和實踐技能。同時，積極尋求上級醫師的監督和幫助。

3.5 患者層面

患者應不斷提高自身健康素養，積極參與“醫患共同決策”過程，與醫務人員建立良好的溝通、增強互信，適時表達個人意愿和想法，減少不良醫療信息的干擾。誠然，患者始終處于醫學信息不對等的“弱者”一方，在任何情況下，醫務人員都應鼓勵并傾聽患者的想法和意愿，切實保障患者的合法權益。

若患者仍堅持拒絕醫學生進行有創醫療操作，在這種情況下，臨床醫務人員應堅持“以患者為中心”的核心服務理念，尊重患者偏好，可在病案上記錄并分析患者拒絕醫學生操作的原因。此外，Bailoor等[14]提出可考慮將拒絕接受培訓醫師實施操作的患者轉院至其他無教學任務的醫院或將患者轉至無帶教任務的醫師負責后續臨床工作。

4 小結

無論國內還是國外，醫學教育均會面臨棘手的臨床倫理問題，這一特殊情境將影響醫患共同決策過程，作為臨床醫師特別是一線帶教醫師，應正確認識并應對臨床實踐中的倫理問題。本文基于“四主題理論”模式從臨床倫理學角度分析了影響患者偏好的因素、醫學生臨床實踐教學與患者“最佳利益”之間的矛盾，并根據國內外文獻及自身經驗給出了應對策略和建議。期望國家及社會層面給予更多法律法規保障，構建良好的社會氛圍，醫學教育機構合理安排臨床實踐課程，臨床帶教醫師及醫學生應主動與患者溝通，正面引導，與患者構建良好互信。

作者貢獻：李驥、錢家鳴負責文章撰寫及修訂；尤雯、劉爽、阮戈沖、徐天銘、張潤豐負責資料收集、文章修訂；張新慶負責文章審閱。

利益沖突：無