微創經椎間孔腰椎體間融合術治療單節段退變性腰椎管狹窄癥的效果

劉少亮

(杞縣中醫院 骨科，河南 開封 475200)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)多發于50歲以上人群，患病率占1.7%～8.0%，近年來隨著社會老齡化進展，腰椎退變性疾病發病率升高，嚴重影響患者生活質量[1]。對于此類患者保守治療無效后，多需采取手術治療，既往臨床多以開放經椎間孔腰椎間融合術(open-transforaminal lumbar interbody fusion，Open-TLIF)進行治療，效果較好，但椎旁軟組織剝離廣泛，創傷較大，影響患者術后恢復。隨著脊柱外科微創技術發展，微創經椎間孔腰椎體間融合術(minimally invasive-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)以其創傷小的優勢逐漸被臨床醫生認可[2]。本研究分析MIS-TLIF治療單節段退變性LSS的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年3月杞縣中醫院收治的84例單節段退變性LSS患者作為研究對象，按照治療方法分為MIS-TLIF組(43例)與Open-TLIF組(41例)。MIS-TLIF組：男17例，女26例；年齡52～73歲，平均(62.19±5.04)歲；病程1～5 a，平均(2.81±0.88)a；病變部位為L4～5節段30例，L5～S1節段13例。Open-TLIF組：男16例，女25例；年齡51～72歲，平均(61.20±5.02)歲；病程1～5 a，平均(2.68±0.82)a；病變部位為L4～5節段29例，L5～S1節段12例。兩組患者性別、年齡、病程、病變部位比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選取標準(1)納入標準：①患者有腰腿痛，伴或不伴間歇性跛行，經臨床查體與X線、CT等影像學檢查確診為單節段退變性LSS，為L4～5及L5～S1節段病變；②3月以上保守治療無效，有手術治療指征，行經椎間孔腰椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)治療；③臨床資料完整。(2)排除標準：①先天性椎管狹窄或骨性狹窄；②多節段退變性LSS；③合并骨質疏松等代謝性骨?。虎芎喜⒓甭愿腥?；⑤伴有Ⅲ度及以上腰椎滑脫癥；⑥合并嚴重心、腦、肺等功能不全而無法耐受手術；⑦既往有脊柱手術史、腰椎骨折史。

1.3 手術方法兩組均在術前接受查體、腰椎X線、CT、血生化等檢查，確定無手術禁忌證，完成術前準備，進行手術治療，接受氣管插管全麻，于麻醉誘導前30 min靜脈滴注抗生素，常規留置導尿管，患者取俯臥位，腹部墊空，消毒鋪巾，分別進行如下手術。Open-TLIF組接受Open-TLIF治療：取后正中切口，剝離兩側豎脊肌，使用自動拉鉤向兩側撐開，置入4枚椎弓根螺釘；切除患側間隙上下關節突、病變節段椎板，對神經根管通道減壓，切除椎間盤組織，處理軟骨終板；植入骨粒與椎間融合器，放置連接棒，置棒后擰入頂絲，加壓固定，沖洗切口；采用明膠海綿止血，放置負壓引流，逐層縫合，包扎。MIS-TLIF組接受MIS-TLIF治療：由術者依據體表標志于患者棘突旁約2 cm處將1.0 mm克氏針置入需固定的椎體上下關節突間，采用C型臂X線機正位透視證實，保留置入的定位針；以克氏針為中心，行棘突旁切口，長約3 cm，切開皮膚、皮下、腰背筋膜，找到機體最長肌及多裂肌間隙，逐級擴張套管，撐開間隙，置入Mast-Quadrant可擴張通道管，固定通道管；縱向、橫向撐開，使其邊緣與兩關節突上下平齊，使用冷光源照明，清理局部殘留組織，用雙極電凝止血，選擇人字嵴頂點作為進釘點，固定椎弓根釘；單純減壓側需保留1/2關節突，采用椎板開窗潛行對神經根減壓，置入融合器，切斷下關節突峽部、上關節突內側半，顯露硬膜、神經根，對神經根進行探查、減壓；于神經根外側減壓，切開纖維環，使用擴張絞刀、鋸齒樣刮匙等處理髓核、軟骨板，將切除下的關節突關節剪成骨粒，部分骨粒填充于椎間融合器內，其余骨粒植入椎間隙后，再植入椎間融合器，明確融合器位置良好后，探測并清理干凈神經根、硬脊膜前方骨粒碎屑組織等，使用明膠海綿止血；去除擴張工具，置入椎弓根螺釘，在電透引導下置入椎弓根螺釘，明確位置后于減壓側放置1根負壓引流管，縫合肌肉、筋膜組織，進行皮內縫合包扎。術后常規抗感染，鼓勵患者盡早離床活動，主動做直腿抬高、踝及足趾關節屈伸運動、股四頭肌收縮鍛煉等。

1.4 觀察指標

1.4.1圍手術期指標 記錄患者術中出血量、術后引流量、臥床時間及住院時間。

1.4.2疼痛程度 采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評估患者術前與術后1 d、1周、1個月及6個月疼痛程度，VAS評分為 0～10分，評分越高，疼痛越嚴重。

1.4.3腰椎功能 使用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)與日本骨科協會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分評估患者術前及術后6個月腰椎功能。ODI評分包括疼痛強度、坐位、生活自理等10項，每項0～5分，共50分，分值越高，腰椎功能越差；JOA評分包括主客觀癥狀、日常生活限制等，共0～29分，分值越低，腰椎功能越差。

1.4.4并發癥發生率 統計患者切口感染、頑固性腰痛、神經損傷、椎旁肌群功能障礙等發生情況。

2 結果

2.1 圍手術期指標MIS-TLIF組術中出血量及術后引流量均少于Open-TLIF組，臥床時間及住院時間均短于Open-TLIF組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 疼痛程度MIS-TLIF組術后1 d、1周、1個月VAS評分均低于Open-TLIF組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術前、術后VAS評分比較分)

2.3 腰椎功能術前，兩組ODI評分、JOA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，兩組ODI評分均較術前降低，JOA評分均較術前升高(P<0.05)；術后6個月，兩組ODI評分、JOA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術前、術后腰椎功能比較分)

2.4 并發癥發生率MIS-TLIF組并發癥發生率低于Open-TLIF組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較(n，%)

3 討論

單節段退變性LSS多是節段性腰椎不穩導致的，保守治療無法從根本上解除腰椎病變，切除部分椎板及椎間盤組織來解除對脊神經根的壓迫、重建腰椎穩定性是治療的關鍵[3-4]。研究顯示，TLIF是治療LSS的有效術式，可改善患者術后腰椎功能，促進恢復[5]。

Open-TLIF是腰椎退變性疾病的標準術式，采用后正中切口，需剝離棘突及椎板上肌肉，向外側極度牽拉，可有效顯露手術視野，便于術者進行椎弓根螺釘置入、減壓及融合等操作，但患者肌肉、軟組織損傷大，失血多，術后恢復慢，影響整體效果[6]。而MIS-TLIF延續Open-TLIF手術的操作特點，無需借助內鏡，操作簡單，于多裂肌及最長肌間隙進行手術，可最大化顯露椎板及關節突，充分對神經根減壓，同時能保護患者椎旁肌肉、胸腰背筋膜、棘突-棘間-棘上韌帶等，減少組織損傷，提高手術效果[7]。本研究結果顯示，術前及術后6個月兩組ODI評分、JOA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，且術后6個月兩組JOA評分均高于術前，ODI評分均低于術前，說明MIS-TLIF可達到與Open-TLIF改善腰椎功能相當的效果。本研究應用MIS-TLIF治療單節段退變性LSS患者后發現，MIS-TLIF組術中出血量及術后引流量均少于Open-TLIF組，臥床時間及住院時間均短于Open-TLIF組，術后1 d、1周、1個月VAS評分均低于Open-TLIF組，說明MIS-TLIF術式在減少術中出血量、術后引流量、減輕術后疼痛、縮短臥床時間及住院時間方面更具優勢，該術式利用解剖學上神經血管及肌間隔面的生理特點，從多裂肌與最長肌肌間隙入路，將軟組織損傷降至最低，以減少術中出血量，還可避免肌肉擠壓傷，減輕機體損傷，減少術后引流量，以減輕患者術后疼痛，從而縮短患者術后恢復時間。Open-TLIF由于組織剝離程度大，術中極度牽拉，常誘發頑固性腰痛、神經損傷等并發癥，實施MIS-TLIF后發現，MIS-TLIF組并發癥發生率低于Open-TLIF組，提示該術式可降低單節段退變性LSS患者術后相關并發癥發生率，主要與MIS-TILF采用旁正中切口，在工作通道輔助下進行椎間減壓、置入融合器，較大程度減少肌肉、軟組織剝離及牽拉，避免椎旁肌群功能障礙、頑固性腰痛等并發癥的發生。實施MIS-TLIF時應注意放置合適尺寸的融合器與足夠的植骨量，以提高手術效果。

綜上，將MIS-TLIF應用于單節段退變性LSS患者，可改善其腰椎功能，減輕手術損傷、術后疼痛，縮短恢復時間，降低并發癥發生風險。