解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術對局限性腎癌的療效

張金金，包乾錄

(駐馬店市中心醫院 a.泌尿外二科;b.骨科二病區，河南 駐馬店 463000)

局限性腎癌是臨床常見腫瘤，隨著近年來影像學不斷進步，其檢出率有所提高，既往治療局限性腎癌以開放性手術為主，但開放性手術創傷較大，術后恢復較慢，具有一定的局限性[1]。微創手術是臨床手術的總體趨勢，且腹腔鏡技術的進展為腎部分切除術提供新思路。相較于開放性手術，腹腔鏡腎部分切除術具有創傷小、術后恢復快、安全性好等優勢。解剖程序化則以解剖結構為標志進行手術，有助于進一步減輕手術創傷，減少術后并發癥。本研究評估解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術對局限性腎癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2018年12月駐馬店市中心醫院收治的70例局限性腎癌患者，依據手術方法分為對照組(34例)和研究組(36例)。對照組：男21例，女13例；年齡32～56歲，平均(43.72±5.44)歲；腫瘤直徑15～52 mm，平均(33.49±8.21)mm；左側19例，右側15例。研究組：男22例，女14例；年齡31～58歲，平均(44.39±5.51)歲；腫瘤直徑13～55 mm，平均(34.32±8.39)mm；左側20例，右側16例。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置比較，差異無統計學意義(P>0.05)。患者對本研究內容知曉并簽署同意書。本研究經駐馬店市中心醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①經腎功能、病理學、X線及CT檢查確診為局限性腎癌；②臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期。(2)排除標準：①有手術禁忌證；②合并嚴重肝、心、肺等器官功能異常；③凝血功能異常；④腫瘤遠處轉移。

1.3 手術方法對照組接受開放性腎部分切除術：常規消毒鋪巾，全身麻醉，取健側臥位，根據腫瘤位置于第11肋間選擇合適入路做切口，暴露腎及腫瘤組織，常規切除。研究組接受解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術：全身麻醉，常規消毒鋪巾，取健側臥位，提高腰橋以緊張患側腰部；于腋中線髂嵴處做2 cm左右切口，采用血管鉗鈍性分離腰背處筋膜層與切口處皮下肌層，以示指鈍性分離腹膜；腹膜后間隙放置氣囊，并注入氣體600 mL，于5 min后排出氣體并取出氣囊；距腋前后線約1 cm左右做切口，將Trocar置入，于腋中線做長約1 cm的切口，置入套管，縫合，建立CO2氣腹，維持氣壓在15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，將觀察鏡置入套管；沿腎周筋膜依次分離腎動脈血管及上下極、輸尿管，游離腫瘤周圍腎組織及脂肪，完整切除腫瘤，放入標本袋取出；放置引流管，拔出套管后縫合切口。兩組術后均常規預防感染。

1.4 觀察指標(1)手術相關指標：記錄手術時間、胃腸功能恢復時間、腎熱缺血時間、住院時間、術中出血量及術后引流量。(2)術前及術后7 d檢測患者血清肌酐(serum creatinine，Scr)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平。(3)術后并發癥：包括發熱、血尿、胸膜損傷、切口液化、愈合延遲等。(4)1 a生存概率。

2 結果

2.1 手術相關指標與對照組比較，研究組胃腸功能恢復時間、住院時間均較短，術中出血量較少(P<0.05)。兩組手術時間、腎熱缺血時間、術后引流量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

2.2 Scr和Hb水平術前，兩組Scr和Hb水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d，研究組患者Scr水平低于對照組，Hb水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后Scr、Hb水平比較

2.3 術后并發癥對照組術后出現發熱2例，切口液化2例，愈合延遲1例；研究組術后出現發熱1例，血尿1例，胸膜損傷1例。對照組術后并發癥發生率為14.71%(5/34)，研究組術后并發癥發生率為8.33%(3/36)，組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 術后1 a生存概率對照組1 a后生存27例，觀察組1 a后生存35例。觀察組1 a生存概率[97.22%(35/36)]較對照組[79.41%(27/34)]高(χ2=3.861，P=0.049)。

3 討論

腎癌即腎細胞癌，是腎實質泌尿小管上皮系統惡性腫瘤，發病率占成人惡性腫瘤的2%～3%，患者以男性居多，可發于各年齡段[2]。局限性腎癌即局限于腎實質內腎癌，未累及周圍組織，隨著臨床影像學診斷技術的不斷進展，局限性腎癌檢出率提高，對及早干預、改善預后有積極作用。

腎部分切除術是治療局限性腎癌的有效術式，但既往開放性手術創傷較大，術后易誘發腎衰竭，增加心血管事件發生風險，不利于患者術后恢復，在手術微創化總體趨勢下應用有所減少。隨著腹腔鏡技術的不斷改進，研究認為腹腔鏡腎部分切除術治療局限性腎癌有相似的效果，且對患者損傷較輕，術中出血量少，住院時間短，但其對腎功能保護效果弱于開放性手術[3]。同時，腹腔鏡手術受技術限制，操作復雜，要求較高，導致手術時間較長，難以在有限的腎熱缺血時間內完成手術。因此，探討安全有效的手術方式對改善患者預后有重要意義。

與常規經腹入路腹腔鏡腎部分切除術相比，后腹腔鏡腎部分切除術采用腹膜后入路，可加強對手術的控制，減輕對周圍器官損傷，同時可預防腫瘤種植，且在術中出血量、手術時間、術后并發癥等方面具有優勢[4]。后腹腔鏡腎部分切除術局限性在于對各解剖標志要求較高，需具有較高的熟練度，掌握解剖程序化熟練操作對確保手術順利安全實施有重要意義。解剖程序化即在精確控制解剖基礎上，嚴格標準化進行手術，使手術過程簡潔、流暢，從而縮短手術時間，使腹腔鏡腎部分切除術可在腎熱缺血時間內完成手術[5]。相關研究指出，相較于開放腎部分切除術，將解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術應用于局限性腎癌，有助于減少術中出血量，降低對腎功能的損害，縮短術后康復進程[6]。本研究結果顯示，研究組胃腸功能恢復時間和住院時間均較對照組短，術中出血量較對照組少，提示解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術手術創傷小，可促進患者術后恢復，與張新君等[7]研究結果一致。腎部分切除術會一定程度影響腎功能，嚴重者可造成腎衰竭，影響患者術后生活質量[4]。本研究結果顯示，術后7 d研究組Scr水平低于對照組，Hb水平高于對照組，證明解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術對術后腎功能影響較小。本研究發現，觀察組1 a生存概率高于對照組，表明將解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術應用于局限性腎癌，有助于改善患者預后。另外，兩組術后并發癥發生率比較無差異，說明解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術安全性高。

綜上可知，解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術治療局限性腎癌，可減輕手術創傷，促進患者術后恢復，保存腎功能，改善預后。