游離皮瓣移植骨塊滑移術在脛骨骨髓炎骨缺損患者中的應用

韓軍偉

(平頂山市第二人民醫院 急診科，河南 平頂山 467000)

脛骨骨髓炎骨缺損屬于臨床常見骨科疾病，具有較高的發病率，對于患者日常生活產生不利影響[1]。隨社會、工業和交通業發展，由高能量損傷所致的小腿開放性骨折呈逐年上升趨勢，且如果早期未及時給予合理有效處理，多發展為創傷性骨髓炎，且多數患者伴有局部瘢痕形成以及軟組織和骨缺損[2]。目前臨床治療仍缺乏有效的治療方式，多采用清創及骨移植、外固定架固定等治療，遠期效果欠佳，且并發癥較多[3]。因此，仍需尋找更為有效的治療方案。游離皮瓣移植骨塊滑移技術逐漸被廣泛應用于臨床治療中，且取得良好效果，但在脛骨骨髓炎骨缺損中的具體應用價值仍需進一步觀察。本研究探討游離皮瓣移植骨塊滑移術在脛骨骨髓炎骨缺損患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年10月平頂山市第二人民醫院收治的86例脛骨骨髓炎骨缺損患者作為研究對象，依據手術方法分為對照組和研究組，各43例。對照組：男23例，女20例；年齡22～53歲，平均(37.53±7.72)歲；致傷原因為交通事故12例，跌撞17例，其他14例。研究組：男21例，女22例；年齡23～54歲，平均(38.49±7.74)歲；致傷原因為交通事故13例，跌撞15例，其他15例。兩組患者性別、年齡、病因比較，差異無統計學意義(P>0.05)。患者對本研究知情，并簽署同意書。本研究經平頂山市第二人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：經影像學檢查確診為脛骨骨髓炎骨缺損。(2)排除標準：①脛骨手術史；②手術禁忌證；③麻醉禁忌證；④凝血功能異常。

1.3 手術方法

1.3.1研究組 接受游離皮瓣移植骨塊滑移術。采用腰硬聯合麻醉，于患者股根部位置扎氣囊止血帶止血，常規消毒，處理骨折端，使其較皮膚邊緣略短，清理創口、竇道，將髓腔打通，將組織取出并進行培養細菌，對創口給予常規清理、沖洗；結合創面大小、形狀、深度等選取適合皮瓣；將遠端夾鉗放于脛骨遠端，在距離踝關節約1 cm位置平行于踝關節，將6 mm HA涂層皮質螺釘擰入，與外固定架延長桿進行連接，調整脛骨力線來糾正畸形；利用同樣方式固定遠近端夾鉗，將相應螺釘擰入，并旋緊加壓，牽拉螺栓，與骨折端達到緊密接觸后，將止血帶松解，待足部血液循環恢復正常后，縫合皮瓣，并于皮瓣位置實施開窗，觀察血液循環狀況。術后結合藥敏試驗結果給予抗生素預防感染，術后第10天實施加壓-牽拉螺栓進行骨塊滑移，每日滑移量為0.75～1.25 mm，4～6次完成。結合X線對滑移進度進行調整，針對無透光區域或透光區域過窄提高滑移速度，而針對透光區域過寬者，可適當減緩滑移速度，注意在滑移過程中觀察是否出現偏移等狀況，并及時調整，避免脛骨遠端發生外旋。待X線檢查結果顯示為骨折端出現骨痂模糊皮質骨，骨痂直徑>85%時，將外固定架去除。

1.3.2對照組 接受骨塊滑移術。結合臨床癥狀和病史實施骨塊滑移術，操作步驟與研究組中骨塊滑移術一致。

1.4 觀察指標

1.4.1膝關節功能 參照美國特種外科醫院(hospital for special surgery，HSS)膝關節功能評分評估患者術前、術后3個月膝關節功能，包括疼痛、功能、肌力、穩定性等6個維度，總分100分，分值和膝關節功能成正比。

1.4.2疼痛狀況 采用McGill疼痛問卷表(McGill pain questionnaire，MPQ)評估患者術后3個月疼痛狀況，MPQ分為感覺(0～30分)、情感(0～12分)、評估(0～5分)、其他(0～10分)4個方面，分值越高，疼痛程度越重。

1.4.3踝關節功能 采用Baird-Jackson踝關節功能評價系統對患者術前、術后3個月踝關節功能進行評價，包括疼痛、踝關節穩定性、跑步能力、行走能力等7個維度，分值0～100分，分值和踝關節功能成正比。

1.4.4血清疼痛遞質 采集患者晨起空腹外周肘靜脈血3 mL，以3 000 r·min-1轉速離心15 min，取上清液，采用酶聯免疫吸附法檢測術前、術后3 d血清P物質(substance P，SP)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)水平，試劑盒購自上海恒遠生物科技有限公司。

2 結果

2.1 下肢功能狀況術前，兩組HSS評分、踝關節功能評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月，兩組HSS評分、踝關節功能評分均高于術前，研究組HSS評分、踝關節功能評分均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術前、術后3個月下肢功能狀況評分比較分)

2.2 MPQ評分術后3個月，研究組評估、情感、感覺、其他評分均低于對照組(P<0.05)。見表2

表2 兩組術后3個月MPQ評分比較分)

2.3 血清疼痛遞質水平術前，兩組血清SP、PGE2水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d，兩組血清SP、PGE2水平均低于術前，研究組血清SP、PGE2水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術前、術后血清疼痛遞質水平比較

3 討論

脛骨骨髓炎骨缺損屬于骨科常見疾病，臨床主要表現為功能受限、疼痛、高熱等，對患者生活質量產生不良影響[4]。因脛骨內側位置1/3的肌肉組織覆蓋較為薄弱，極易發生骨折，且相關研究顯示，脛骨屬于骨髓炎較易發生位置[5]。臨床主要采用手術方式進行治療，因手術術式較多，且療效各異，并無統一標準術式。因此，需尋找更為有效的治療術式。

游離皮瓣移植術多被應用于整形外科，對外傷后軟組織損傷面積相對較大、早期條件限制以及損傷嚴重者仍然適用，其主要優勢在于1次即可修復手術創面，治療周期較短。骨塊滑移在脛骨骨髓炎骨缺損的治療中應用較多，在解決軟組織缺損的同時解決骨缺損。游離皮瓣移植骨塊滑移在術中對骨折周圍的死骨、髓腔、硬化骨痂、瘢痕等徹底清除，可有效預防感染發生，緩解患者術后疼痛度，并有助于重建血液循環和髓腔再通，最大限度保留有血供的脛骨，利于患者術后下肢功能康復。截骨端間隙經骨組織的再生新骨修復，加上伴有豐富血供，可加快新骨形成，從而提高骨折愈合速度，在治療過程中無需二次植骨便可恢復肢體長度，從而減輕患者生理痛苦及經濟負擔。此外，術后結合X線的檢查結果對于骨移進度進行調整，可進一步減少畸形發生概率。本研究結果顯示，術后3個月研究組評估、情感、感覺、其他分值均低于對照組，HSS評分、踝關節功能評分均高于對照組，說明游離皮瓣移植骨塊滑移術可減輕患者術后疼痛，提高膝關節和踝關節功能。

手術屬于有創操作，無法避免損傷正常組織，引起應激反應，致使疼痛遞質分泌紊亂，其中SP可導致神經源性炎癥反應，提高血管通透性，增強痛覺傳遞效果；PGE2屬于較強致痛因子，可提高感受器興奮性，降低神經興奮閾值，增強疼痛敏感性，還能提高緩激肽、組胺等致痛因子致痛效果[6-7]。本研究結果顯示，術后3 d研究組血清SP、PGE2水平均低于對照組，說明游離皮瓣移植骨塊滑移術治療可減少疼痛遞質的釋放，減輕患者術后疼痛度，可能與其減少對正常組織的損傷有關。

綜上，脛骨骨髓炎骨缺損患者接受游離皮瓣移植骨塊滑移術治療，可有效緩解患者術后疼痛，改善膝關節與踝關節功能，降低血清疼痛遞質水平。