地佐辛與納布啡在先天性大皰性表皮松解癥擴創術中的麻醉效果比較

董真真，白倩，董鐵立

(鄭州大學第二附屬醫院 麻醉科，河南 鄭州 450000)

先天性大皰性表皮松解癥(epidermolysis bullosa，EB)是一類遺傳性皮膚病，常合并關節攣縮、粘連成并指、呈拳狀或錘形等畸形，嚴重影響手部功能，外科手術治療可避免上述癥狀的進展，改善對相關功能的影響[1]。對該類患者首次進行粘連松解術后需行3～5次擴創術才能愈合。患者因呼吸道黏膜受累，手術期間呼吸管理比較困難，因此盡量選擇對呼吸影響小的麻醉藥物。地佐辛為阿片受體激動-拮抗劑，因呼吸抑制作用輕微被廣泛應用于日間手術的麻醉和小兒的麻醉[2]。納布啡為強效鎮痛藥，對呼吸影響小且有封頂效應。將兩種藥物應用于小兒的對比研究較少。本研究比較地佐辛與納布啡在先天性EB擴創術中的麻醉效果，為小兒臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2019年9月鄭州大學第二附屬醫院收治的先天性EB患兒，接受擴創術治療60例次，按照隨機數表法分為地佐辛組和納布啡組，每組30例次。排除嚴重肝腎功能障礙及對麻醉藥品過敏者。兩組患兒年齡、性別、體質量和手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。患兒家屬均簽署知情同意書。本研究經鄭州大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2 麻醉方法所有患兒術前嚴格禁飲禁食，入室后在面罩接觸皮膚處使用自粘性硅酮敷料進行保護，用固定架固定呼吸管使面罩置于患兒口鼻上方以不接觸皮膚為宜，給氧，將氧流量調至4 L·min-1。術前給予阿托品0.02 mg·kg-1，給予地佐辛組靜脈注射地佐辛(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329)0.2 mg·kg-1誘導，給予納布啡組緩慢推注納布啡(宜昌人福藥業，國藥準字H20130127)0.2 mg·kg-1進行誘導，隨即對兩組患兒泵注丙泊酚(8～10 mg·kg-1·h-1)和瑞芬太尼(2～3 μg·kg-1·h-1)維持麻醉，術中若發生體動則推注丙泊酚0.5～1 mg·kg-1，呼吸抑制時[經皮動脈血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2)<90%]給予面罩加壓吸氧，維持術中生命體征平穩。待包扎時停用丙泊酚和瑞芬太尼，手術結束后送回恢復室。

1.3 觀察指標(1)麻醉前(T0)、麻醉誘導后(T1)、手術開始時(T2)、包扎時(T3)、手術結束時(T4)心率(heat rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、SpO2水平。(2)蘇醒時間，即手術結束到輕拍患兒肩部有反應的時間。(3)術中體動、呼吸抑制(SpO2<90%)發生率。(4)術后不良反應：術后24 h內記錄患兒頭暈、惡心發生率。

2 結果

2.1 術中不同時間點HR、RR、SpO2在T1時間點，地佐辛組RR、SpO2均高于納布啡組(P<0.05)，其他時間點兩組HR、RR、SpO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒術中不同時間點HR、RR、SpO2比較

2.2 蘇醒時間地佐辛組蘇醒時間為(8.5±3.6)min，納布啡組為(9.4±2.1)min，組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 術中體動、呼吸抑制及術后不良反應兩組術中體動發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；地佐辛組術中呼吸抑制發生率、術后頭暈、惡心發生率均低于納布啡組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒術中體動、呼吸抑制及術后不良反應 發生率[n(%)]

3 討論

EB是一類罕見的基因遺傳皮膚病，以皮膚及黏膜起皰為特征。目前分為單純型、營養不良型、交界型和Kindler綜合征[3]，病變可累及唇周、頰黏膜、四肢及消化道黏膜。其中皮膚黏膜受外力摩擦即起水皰、血皰愈合后不留或遺留瘢痕。該病反復發作常合并關節攣縮、手指粘連畸形，嚴重影響手部功能和生活質量。該類患者的外科手術治療包括手部粘連松解術和擴創術，首次手術將粘連的手指分離并固定包扎，術后需要行擴創術3～5次才能愈合[4]。該類患者病變累及口腔黏膜，故不宜插管，面罩通氣也應盡可能減少摩擦，因此術中呼吸管理尤為重要。

地佐辛注射液為合成的阿片受體激動-拮抗劑，主要激動分布于大腦皮層的κ受體，部分拮抗μ受體，很少對δ受體起激動作用[5]，其鎮痛作用與嗎啡相當[6]。靜脈注射15 min內起效，作用時間3～6 h[7]。研究表明，將地佐辛用于小兒手術可以獲得良好的鎮痛效果，且不影響患兒蘇醒[8]。地佐辛用于麻醉誘導可預防丙泊酚靜脈注射痛[9]，且可減少術后痛覺過敏、躁動的發生[10]。鹽酸納布啡是一種強效鎮痛劑，能與κ、μ和δ受體結合，激動κ受體，拮抗μ受體，鎮痛效果與嗎啡相當[11]，對呼吸影響輕微且有封頂效應，被廣泛應用于小兒麻醉中[12]。唐曙華等[13]將納布啡用于無痛腸鏡檢查，觀察其對患者膈肌的影響，發現膈肌運動的抑制程度減輕。結合兩種藥物的特點和先天性EB患兒的麻醉管理要點，本研究將地佐辛0.2 mg·kg-1和納布啡0.2 mg·kg-1用于先天性EB患兒擴創術的誘導，術中泵注短效的丙泊酚和瑞芬太尼，既保證手術需要，又不影響患兒蘇醒，將對呼吸的影響降至最低，且不影響鎮痛效果。對該類患者首次進行粘連松解術后需行3～5次擴創術才能愈合，本研究采用隨機數表法進行分組，提高了研究的同質性和可比性。本研究結果顯示，兩組體動發生率無明顯差異，說明二者劑量為0.2 mg·kg-1時的鎮痛強度相當。

先天性EB患者多為學齡前兒童，因此本研究把心率作為影響血流動力學的主要觀察指標。本研究結果顯示，兩組各個時間點心率無明顯差異，說明二者對血流動力學的影響相似。本研究結果也顯示，在T1時間點地佐辛組RR、SpO2均高于納布啡組，術中呼吸抑制發生率低于納布啡組。出現此結果可能的原因如下：(1)與δ受體相關，汪春運[14]發現δ受體可強化舒芬太尼的呼吸抑制作用，降低呼吸頻率，因納布啡與δ受體結合而出現此結果；(2)出現在T1時間點，可能與兩種藥物的起效時間相關，地佐辛起效時間是15 min內，而納布啡靜脈給藥后2～3min起效，所以在T1時間點地佐辛組對RR、SpO2的影響小于納布啡組。本研究發現，地佐辛組術后頭暈、惡心發生率均低于納布啡組，頭暈、惡心主要與激動μ受體有關，兩種藥物均部分拮抗μ受體，出現此結果的原因可能與兩者的血漿半衰期有關，靜注10 mg地佐辛，平均血漿半衰期為2.4 h，納布啡的血漿半衰期為5 h，本研究手術時間較短可能是出現此結果的原因，具體機制還需要進一步臨床驗證。

綜上所述，將地佐辛應用于先天性EB外科治療的麻醉效果優于納布啡。