功能鍛煉配合中醫綜合療法治療急性期膝關節滑膜炎的臨床效果

郭躍生，趙大偉，穆嶺，姚太順

(河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院，河南 洛陽 471002)

膝關節滑膜炎在臨床較常見，分為急性和慢性兩種，急性期以膝關節的紅、腫、熱、痛為主要癥狀，多因創傷或慢性勞損而誘發，其病理改變包括滑膜的異常增生滲出、血流信號異常增強等。滑膜炎具有病程長、易反復的特點，急性期失治、誤治多會轉變為慢性，治療難度更大，目前西醫對于急性期滑膜炎的治療包括口服抗炎藥物和激素、關節腔侵入性治療、甚至手術治療等，但長期口服藥物會刺激胃腸道，關節侵入性治療有引起關節感染等風險[1]。祖國醫學將該病歸屬“痹”范疇，對于該病的治療包括中藥口服、外敷、熏洗及針灸等，且越來越受到患者的青睞。祖國醫學認為人是一個有機整體，對于骨傷科疾病的診治堅持“筋骨并重”，關節周圍肌肉的力量對于關節功能的維持至關重要，故本治療在采用中醫綜合療法治療的基礎上囑患者進行膝關節功能鍛煉，觀察其臨床療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2019年3月至2020年3月河南省洛陽正骨醫院收治的72例急性期膝關節滑膜炎患者作為研究對象，按照隨機數表法將其分為對照組和觀察組，每組36例。對照組：男12例，女24例；年齡21～67歲，平均(37.30±8.50)歲；病程4 d～3個月，平均(8.39±2.32)d。觀察組：男11例，女25例；年齡17～62 歲，平均(37.30±8.70)歲；病程2 d～2個月，平均(7.73±2.32)d。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)。患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究已經河南省洛陽正骨醫院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 診斷標準參照《成人膝關節滑膜炎診斷與臨床療效評價專家共識》[2]、《骨關節診治指南(2007年版)》[3]擬定：(1)有外傷或勞累史；(2)膝關節局部疼痛及活動受限；(3)膝關節浮髕試驗陽性；(4)局部發熱、皮色發紅；(5)C反應蛋白可正常或輕度升高；(6)X線檢查無明顯異常或有輕中度膝關節退行性變。

1.3 納入標準(1)符合上述診斷標準；(2)年齡15～70歲；(3)同意治療過程中放棄其他治療措施。

1.4 排除標準(1)哺乳期或妊娠期；(2)合并嚴重心、腦、肝、肺、腎功能不全；(3)合并精神、神經疾病；(4)局部皮膚感染或破潰；(5)過敏體質或對所選擇藥物過敏；(6)已接受其他可影響本研究指標的治療措施。

1.5 治療方法兩組患者共同的治療方案如下。養血止痛丸(內部制劑，每袋6 g，每盒10袋)：口服，每次1袋，每日2次。骨炎膏(內部制劑)：外敷，均勻覆蓋膝關節周圍，用醫用繃帶覆蓋，每次敷藥2 h，每日2次。針灸：取穴為犢鼻、膝眼、陰陵泉、血海、太沖、豐隆、梁丘、足三里，針刺以得氣為度，平補平瀉，留針30 min，隔15 min行針1次，每日1次。治療周期為3周。在此基礎上觀察組進行膝關節功能鍛煉：患者坐于床邊，雙下肢自然下垂，勾起腳尖同時屈曲踝關節至最大程度，維持上半身垂直的情況下，緩慢抬高患肢，至膝關節抬高到最大程度后維持5 s，然后緩慢放下，最后放松踝關節，至此算完成1個動作，每組動作做5～10次，每日2組。治療周期為3周。

1.6 觀察指標

1.6.1療效 參照《中醫病證診斷療效標準》[4]評定：膝關節腫痛癥狀消失，關節功能活動完全正常，浮髕試驗陰性為治愈；膝關節腫痛癥狀明顯減輕，關節功能活動基本正常，浮髕試驗陰性為顯效；膝關節腫痛癥狀減輕，勞累后癥狀加重為有效；治療前后臨床癥狀無改變，嚴重者還可見膝關節周圍肌肉萎縮為無效。治療總有效率為治愈率、顯效率、有效率之和。

1.6.2滑膜超聲相關指標 采用高頻超聲對兩組患者治療前后的滑膜血流信號、關節腔積液進行檢測并評分。關節腔積液分級及評分[5]：關節腔無積液或關節囊膨脹小于2 mm為0分；關節腔少量積液，關節囊膨脹程度2～5 mm為1分；關節腔中量積液，關節囊膨脹程度5～10 mm為2分；關節腔大量積液，關節囊膨脹大于10 mm為3分。滑膜血流信號分級及評分[6]：無血流信號為0分；有1～2處點狀血流信號為1分；有3～4處點狀血流信號或有短線狀信號，且分布區域不超過1/2滑膜面為2分；網狀血流信號，且分布跨越1/2滑膜面為3分。

1.6.3膝關節功能和疼痛程度 分別采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)和視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)[7]評估兩組患者治療前后膝關節功能和疼痛程度。WOMAC評分由專業人員從患者生活狀態、關節活動度、腫脹度、疼痛度等方面評價，評分越高，膝關節功能越差。VAS評分以標尺1～10級為度，患者根據主觀情況打分，專業人員進行記錄并統計，評分越高，疼痛越明顯。

1.6.4不良反應 觀察患者治療過程中是否出現不良反應，并統計不良反應發生情況。

2 結果

2.1 臨床療效治療結束后，對照組治愈6例，顯效9例，有效15例，無效6例；觀察組治愈10例，顯效15例，有效10例，無效1例。觀察組治療總有效率為97.2%(35/36)，對照組治療總有效率為83.3%(30/36)，兩組治療總有效率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 滑膜超聲相關指標治療前，兩組關節腔積液評分和滑膜血流信號評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，超聲檢查下均可見兩組關節腔積液減少，滑膜血流信號減弱，兩組關節腔積液評分和滑膜血流信號評分均較治療前降低，且觀察組滑膜血流信號評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后滑膜超聲相關指標評分 比較分)

2.3 膝關節功能和疼痛程度治療前，兩組WOMAC評分和VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組WOMAC評分和VAS評分均較治療前降低，且觀察組WOMAC評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后WOMAC評分和VAS評分 比較分)

2.4 不良反應兩組患者治療過程中均未出現明顯的不良反應。

3 討論

急性滑膜炎常見于膝關節，部分患者伴膝骨關節炎。滑膜炎患者滑膜組織的滲出液含有大量炎癥細胞或致炎因子，加快軟骨細胞的衰亡或細胞外軟骨基質的改變，故急性期滑膜炎應盡早治療[8-9]。目前該病的發病機制尚不完全清楚，有研究表明滑膜炎的發病與滑膜細胞分泌的細胞因子、金屬蛋白酶、趨化因子等密切相關[10]，也有研究認為該病的發生與鈣結晶物刺激膝關節滑膜組織有關[11]。

祖國醫學無膝關節滑膜炎疾病的確切名稱，但根據其膝部腫痛癥狀，該病當屬中醫學“痹”“鶴膝風”范疇。基本病機為本虛標實之證，“標實”為風寒濕邪等外感之邪侵襲關節或外傷作用于關節，致使經絡不通，氣血不行，進而出現水液不行，呈現局部為腫，不通則痛，則以疼痛為癥狀。“本虛”是指在臟腑的虧虛，五臟中肝、脾、腎與該病密切相關，諸濕腫滿，皆屬于脾，肝主筋，腎主骨，一個臟腑出現問題會影響其他臟腑，故對于該病的治療以活血祛瘀、清熱利濕為治則。

本研究中醫綜合療法中包括口服養血止痛丸、外敷骨炎膏和針灸治療。養血止痛丸、骨炎膏均為平樂正骨傳統經驗方。骨炎膏其組成為黃芪、土茯苓、紫草、紅花、大黃、虎杖、當歸、商陸、甘遂、大戟、白芷、龍骨、黃芩、連翹等。方以黃芪為君，臣以當歸，氣血共補，研究表明黃芪有效成分黃芪多糖以及黃芪皂苷能夠抗氧化，當歸有效成分阿魏酸能有效改善膝關節組織的血液循環[12-13]。茯苓除濕利水；黃芩、連翹、大黃、白芷、紅花、虎杖活血祛瘀，清熱解毒；天花粉、紫草解毒涼血活血；甘遂、大戟、商陸消腫散結；諸藥合用，共奏清熱解毒、活血止痛、利水消腫之功效。當歸、土茯苓均是治療滑膜炎的常用藥物[14]。藥理學分析顯示，骨炎膏能有效抗菌，提高機體免疫力，并且能促進局部血液循環[15]。臨床上骨炎膏常用于膝關節急性期的治療，緩解軟組織的腫脹，療效確切[16-17]，在本研究中也得到驗證。養血止痛丸主要藥物組成為丹參、雞血藤、香附、烏藥、川牛膝、桂枝、威靈仙、秦艽、白芍、地黃、甘草。丹參活血通經、涼血消癰為君；雞血藤、香附、烏藥、牛膝通經活血，行氣止痛；威靈仙通行十二經脈；地黃、白芍柔筋止痛；諸藥合用，活血行氣，溫經通絡，消腫止痛。針灸治療選取膝眼、犢鼻、血海、足三里等穴位，以上穴位是治療膝關節滑膜炎最常見的腧穴配伍[18]。有研究表明針灸治療可以降低關節液中炎癥因子的水平[19-20]。

急性期膝關節滑膜炎常會因疼痛而減少關節活動，出現肌肉失用性萎縮的癥狀，進而關節失去穩定性，形成惡性循環，所以本研究將膝關節功能鍛煉作為主要的治療方法。《膝關節骨關節炎診療指南》[21]強烈推薦采用包括神經肌肉鍛煉的自我管理項目來治療膝關節骨性關節炎。本研究中膝關節功能鍛煉包括關節周圍肌肉的等長收縮、等張收縮以及關節的活動，能夠提高肌纖維合成酶的活性，增強肌肉收縮力，維持關節的穩定性。本研究結果顯示，功能鍛煉對于改善膝關節功能、降低血流信號具有顯著意義。郭珈宜等[22]運用功能鍛煉聯合針灸治療膝骨關節炎，取得了良好的臨床效果。

本研究結果顯示，采用膝關節功能鍛煉配合中醫綜合療法治療急性期膝關節滑膜炎的總有效率為97.2%，治療后WOMAC評分、VAS評分均得到明顯改善。本研究除采用功能評分指標外，另采用膝關節滑膜血流速度、關節腔積液作為客觀評價指標，結果顯示兩組治療后均可見滑膜血流信號減弱以及關節腔積液減少，治療后兩組比較，觀察組在血流信號方面優于對照組。以上研究結果表明，聯合功能鍛煉能有效改善患者膝關節功能，降低滑膜血流速度。但本研究樣本量較小，該治療方案的效果仍需大樣本、多中心、遠期評估等高質量研究證明。