臨床藥師參與一例小劑量甲氨蝶呤致嚴重骨髓抑制、肝損傷及皮膚損傷治療的病例分析

劉娟，陳志軍

類風濕關節炎（RA）是一種以侵蝕性關節炎為主要表現的全身性自身免疫性疾病。甲氨蝶呤作為葉酸還原酶抑制劑，可干擾DNA 合成，可用于治療多種腫瘤和自身免疫性疾病。根據《2018 年中國類風濕關節炎診療指南》推薦，患者一經確診為RA，應盡早采取改善病情的抗風濕藥治療，推薦首選甲氨蝶呤。在安全性方面，小劑量甲氨蝶呤（≤10 mg/周）的不良反應較少、長期耐受性較好［1］。但甲氨蝶呤屬于每周開處方的藥物，這就導致部分患者尤其是老年患者出現誤服，進而導致甲氨蝶呤中毒。本文報道1 例甲氨蝶呤服藥錯誤致嚴重骨髓抑制、肝損傷和皮膚損傷的RA 患者，并邀請臨床藥師參與協助治療，以期為小劑量甲氨蝶呤中毒后處理提供參考。

1 病例簡介

患者，女，64 歲，主因“口唇潰瘍1 周，嘔吐發熱3 d”而入院。患者1 周前出現口唇潰瘍，口腔疼痛不適，已經影響進食，且食欲較前下降；患者3 d 前開始出現惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無噴射樣嘔吐，無嘔血黑便，無腹痛腹瀉。患者有發熱伴畏寒，最高體溫39.1 ℃，遂在當地醫院就診，完善相關檢查發現三系減少。為了進一步診治遂轉至湘潭縣人民醫院急診科，家屬訴患者既往有RA 病史6 年，長期服用甲氨蝶呤片（4 片/周），約1 周前患者自行服用甲氨喋呤片4 片/d。患者既往有冠狀動脈粥樣硬化、脂肪肝病史，無血液系統疾病史，無腎功能不全病史。入院查體：體溫37.2 ℃，脈搏83 次/min，呼吸頻率21 次/min，血壓 107/57 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。患者營養中等，急性痛苦病容，自動體位。全身多處可見瘀點瘀斑，局部可見抓痕及結痂，唇黏膜蒼白，口腔黏膜有潰瘍及出血，余無明顯異常。……