三伏貼貼敷聯合臭氧關節腔注射治療膝骨關節炎陽虛寒凝證

林濤，郭艷幸，吳麗芳，鄭梓灌，張慧銘，陳燕超

(1.廈門醫學院附屬第二醫院，福建 廈門 361021；2.河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院，河南 洛陽 471002)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種以膝關節軟骨退變、軟骨下骨硬化及關節邊緣骨質增生為主要病理特點的慢性退行性疾病，多見于中老年人[1]。KOA多表現為膝關節疼痛、活動受限，嚴重影響患者的生活質量。陽虛寒凝證是KOA的常見證型，臨床癥狀明顯[2]。晚期KOA常采用截骨術、人工關節置換術等手術方法治療，但風險較大、費用較高。因此，尋求一種在KOA早中期控制病情發展的治療方法成為KOA研究的主要方向之一。三伏貼貼敷治療是基于中醫學“天人合一”“春夏養陽”理論，于夏季三伏陽氣旺盛之時，以辛溫發散藥物貼敷于相應穴位，以達到去菀陳莝、通行經絡、消腫止痛的目的。該方法臨床用于哮喘、慢性咳嗽、慢性鼻炎等疾病的治療，取得顯著療效[3]。臭氧具有強氧化性，可通過注射作用于病變部位，發揮抗炎鎮痛、促進血液微循環等作用[4-5]。為了探索更佳的早中期KOA的治療方法，2018年6月至2020年6月，我們采用三伏貼聯合臭氧關節腔注射治療KOA陽虛寒凝證患者20例，現總結報告如下。

1 臨床資料

本組20例(24膝)，均為在廈門醫學院附屬第二醫院門診就診的患者。男8例，女12例。年齡40～65歲，中位數59歲。所有患者均符合《實用骨科學》中KOA的診斷標準[1]，中醫辨證均為陽虛寒凝證[6]。左膝10例，右膝6例，雙膝4例。按照Kellgren-Lawrence分級標準[7]，Ⅰ級10膝、Ⅱ級14膝。病程3個月至9年，中位數66個月。本組患者均排除過敏體質及膝部皮膚破損或有瘢痕者，均不合并膝關節骨折或脫位、肌腱韌帶損傷、急性滑膜炎癥、風濕、痛風及嚴重內科疾病，且治療前1個月內均未進行非甾體抗炎藥口服和關節腔內藥物注射等其他治療。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1三伏貼貼敷 將白芥子、延胡索、甘遂、細辛、麝香、冰片、附子按照20∶20∶10∶10∶1∶1∶1的比例混合后打粉，過80～120目篩。將生姜粉碎后，用無菌紗布滲濾，制取生姜原汁，并加水稀釋1～2倍。按照每10 g藥粉加入10 mL姜汁的比例混勻，制成直徑約2 cm、厚度約1 cm的圓形藥餅?；颊呷⊙雠P位，取鄭氏傷科經驗穴內風市、膝髎、膝海[8]為主穴，取犢鼻、陽陵泉、血海、足三里、三陰交為配穴。局部皮膚消毒后，將制備好的藥餅貼敷于上述穴位，并以透氣膠帶固定。分別于初伏、中伏和末伏各貼敷1次，每次貼敷4～6 h。

2.1.2臭氧關節腔注射 采用Ozomed basic型醫用臭氧治療儀(德國卡特公司)制備臭氧，臭氧濃度為40 μg·mL-1。患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，以髕骨外側上緣為進針點進行穿刺，并注入20 mL臭氧。完成注射后，被動屈伸患膝3～5次，以使臭氧充分彌散。臭氧關節腔注射于初伏前7 d開始，每周治療1次，共治療5次。

2.2 療效評價方法分別于治療前和治療結束后5周，采用酶聯免疫吸附法測定膝關節液中白細胞介素(interleukin，IL)-1β、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α和基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)-13的含量，采用膝部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)和西安大略和麥克馬斯特大學(Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨關節炎指數[9]評價臨床療效。

2.3 數據統計方法采用SPSS18.0統計軟件對所得數據進行統計學分析。膝關節液中IL-1β、TNF-α、MMP-13的含量及膝部疼痛VAS評分、WOMAC骨關節炎指數治療前后的比較均采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

所有患者均完成治療及療效評價。治療結束后5周，患者膝關節液中IL-1β、TNF-α、MMP-13的含量及膝部疼痛VAS評分、WOMAC骨關節炎指數均低于治療前[(8.75±2.83)ng·L-1，(3.72±2.21)ng·L-1，t=6.252，P=0.000；(89.51±11.76)ng·L-1，(41.83±7.85)ng·L-1，t=15.081，P=0.000；(4.06±1.23)ng·L-1，(2.03±0.67)ng·L-1，t=6.482，P=0.000；(5.63±1.21)分，(2.16±1.09)分，t=9.592，P=0.000；(40.28±13.12)分，(17.14±9.87)分，t=6.303，P=0.000]。

4 討 論

KOA屬于中醫學“痹證”“骨痹”范疇。《素問·長刺節論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！盞OA陽虛寒凝證的病因是肝腎虧虛，外感風寒濕邪?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d有：“丈夫……五八腎氣衰，發墮齒槁……七八肝氣衰，筋不能動，八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體罷極?！薄稘健份d有：“皆因體虛……而成痹也?！痹撜撌稣f明隨著年齡增長，中老年人肝腎虧虛，導致其不能濡養筋骨，發而為痹?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至合而為痹也”，即感受風寒濕邪，內外相合，致陽氣漸衰，寒氣愈重，氣血凝聚，氣機閉阻，發而為痹。鄭氏傷科認為KOA陽虛寒凝證屬本虛標實之證，治療應從“陽”和“筋”入手[8]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹撸珓t養神，柔則養筋。”我們認為應以溫陽之法治療KOA陽虛寒凝證，而肝主筋束骨、腎主骨生髓，因此，應以溫肝腎之陽為本，通過陽氣的推動、溫煦、氣化等作用達到溫陽散寒、柔筋固筋的目的。三伏貼貼敷療法是基于中醫學“法天地順四時”“天人合一”“春夏養陽”等理論，于夏季三伏陽氣旺盛之時，以附子、細辛、麝香、白芥子、甘遂等辛溫發散藥物貼敷于相應穴位，以去菀陳莝、通行經絡、消腫止痛。其中，附子歸心腎脾經，具有祛寒止痛、溫腎助陽之效；細辛具有祛風勝濕散寒、暖筋骨止痛之效；麝香辛溫，善行十二經，具有活血通經祛風止痛之效；白芥子、甘遂味辛、氣溫，具有通行經絡、消腫止痛之效；諸藥合用，共奏其效。膝者，筋之府也。膝之病當從筋論治，應通過柔筋固筋發揮筋對關節的約束與濡養作用。我們取鄭氏傷科膝三穴(內風市、膝髎、膝海)為主穴，以達調氣血、理筋脈之效；取足三里、三陰交等為配穴，以達補益脾胃、調肝補腎之效；諸穴合用，共奏溫陽散寒、活血通絡、驅邪外出之功。

KOA以關節軟骨退變為主要病理特征，多種炎癥因子及MMP與軟骨退變密切相關，影響KOA的發展進程[10-12]。IL-1β能夠增強MMP的表達與活性，增強軟骨細胞的分解代謝，導致軟骨損傷[13-14]；TNF-α能夠抑制軟骨細胞的合成代謝，誘導軟骨細胞外基質降解，導致軟骨細胞凋亡[15]；MMP-13是MMP家族的重要成員，是導致軟骨損傷的關鍵蛋白酶，能夠特異性分解Ⅱ型膠原蛋白，降解細胞外基質，導致軟骨損傷[16]。蘇奔等[17]研究發現，采用三伏貼貼敷治療KOA，能夠降低炎癥因子IL-1β、TNF-α的表達，且與MAPK信號通路相關。臭氧具有較強的氧化性和良好的水溶性，將其注入關節腔能夠快速滲入滑液和滑膜組織，發揮抑制炎癥反應、改善局部組織缺氧的作用。黑光等[18]研究發現，臭氧具有較強的抗炎效果，能夠顯著抑制IL-6、IL-1β、TNF-α等炎癥因子在膝關節液中的表達，且能夠減輕氧化應激對軟骨細胞的損傷，阻礙關節軟骨的退行性變，從而達到治療KOA的目的。本研究采用三伏貼貼敷聯合臭氧關節腔注射治療KOA陽虛寒凝證，能夠顯著降低患者膝關節液中IL-1β、TNF-α、MMP-13的含量。

本組患者的治療結果表明，三伏貼貼敷聯合臭氧關節腔注射治療KOA陽虛寒凝證，能夠抑制炎癥反應和軟骨基質降解，緩解疼痛，改善膝關節功能。