電針圍術期應用的時間參數研究進展*

姚遠，田偉千

南京中醫藥大學附屬醫院 江蘇南京 210000

電針（electroacupuncture，EA）在圍術期中相關應用的研究由來已久，雖然單純使用電針無法滿足手術麻醉的需求，但是在降低相關術后并發癥、促進患者術后康復有獨特優勢。圍術期應用電針可以通過對內分泌、神經、免疫等系統的調控作用，在一定程度上減輕患者術前的焦慮情緒[1]，減少術中鎮靜、鎮痛藥物的用量[2]，降低術后惡心嘔吐的發生[3]，減少機體的應激反應[4]，同時對心、腦、肺、肝、腎、胃腸道等產生一定的器官保護作用[5]，從而使患者能夠更加平穩的度過圍術期，這也符合目前加速康復外科的理念。

電針圍術期應用的現狀

針刺麻醉是基于我國針灸學發展而來的一種麻醉方法，隨著相關理論和方法的不斷成熟，針刺輔助麻醉的概念亦逐漸被國內外專家學者認同。電針作為針刺方法的衍生，具有操作簡便、易上手、療效明顯的特點，易于被臨床醫生和患者接受。但目前電針的圍術期應用尚缺乏規范化、標準化的參數指標從而導致其應用范圍比較局限，難以推廣。

電針圍術期應用的時間參數

1 電針時間參數概述

電針的時間參數主要包括了電針介入時機、留針時間、間隔時間及周期等。古代的針灸學家通過觀察發現針刺的介入時間會對療效產生不同的影響，因此提出了子午流注針法、飛騰八法、靈龜八法等強調針刺干預時機的理論及治療方法。現代研究也證實，針刺的時機的確能影響針刺效應，即在相同穴位運用相同的針刺手法，在不同時機進行針刺操作，通常能得到不同的針刺效應，這可能與人體功能活動的晝夜節律性有密切關聯[6]。留針是針灸手法的一種，指將針刺入穴位后停留一段時間再出針。從古至今，留針與否和留針時長對針刺療效的影響也一直爭論不斷。針刺治療作用具有一定的后續效應，其后續效應如同藥物代謝一般會隨著時間推移逐漸消失，因此要得到最大化的針刺效果，須在每次治療后續效應結束之前進行下一次治療。

2 電針圍術期應用時間參數設定的意義

電針在圍術期的應用不同于門診針灸治療，如一些短小手術，患者術后2-3天即可出院，由麻醉醫生主導的電針治療往往無法持續較長的時間。因此如何選定合適的時間參數，以在較短時間內達到目標療效的最大化，是推廣電針圍術期應用的重要問題之一。

電針圍術期應用時間參數設定對療效的影響

1 電針介入時機的影響

目前有大量的研究已經肯定了電針在圍術期應用中的療效，例如電針刺激能促進內源性阿片類物質如β-EP的釋放并抑制致痛性物質如5-HT和PGE2的生成，從而達到術后鎮痛的效果[7]。電針刺激還能使血清GAS水平升高，促進腸蠕動，進而加快患者術后胃腸功能恢復[8]。然而電針產生這些療效的介入時機還存在爭議，即術前、術中或術后治療的差異是否會影響電針的療效尚無統一意見。目前大量臨床研究中，因其選穴、針刺方法、針刺操作人員經驗、手術方式或麻醉方案的不同，使研究者們無法直觀對比不同時點的電針介入有無療效差異、何時進行電針治療能夠最大化治療效果。為此已有學者試嘗試進行相關研究，但得出的結論仍有一些爭議。有研究表明[9]，分別在麻醉前30min、手術開始切皮時、手術縫皮結束后針刺患者雙側內關穴，麻醉前針刺組術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的發生率較其他兩組更低。姚新宇[10]同樣在上述三個時點對患者進行電針治療，結果顯示術前電針可有效減少患者圍術期胃泌素含量，降低PONV的發生，而術中和術后電針對胃泌素含量無明顯影響，因此術前電針防治PONV效果優于術中及術后電針。林常森[11]探討不同時間經皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）對關節置換手術患者術后應激和惡心嘔吐的影響，將患者分為麻醉前電刺激組、麻醉后術前電刺激組、術中電刺激組，麻醉后術前組及術中組對圍術期GAS水平影響甚微，而麻醉前組不僅可降低術后血GAS水平、預防PONV，還能夠減少術中應激反應，促使患者術后恢復。不同的是，潘路平等[12]研究發現，圍術期應用經皮穴位電刺激可減少肩關節鏡手術患者術后鎮痛藥用量，提高鎮痛效果，且與術前刺激相比，術后行穴位電刺激效果更佳。在上述試驗中，術中及術后電針的患者較術前電針組均處于麻醉或麻醉未醒的狀態，實施電針治療的醫師無法得知行針后患者是否有“得氣”感，而“得氣”是針刺取得良好療效的前提[13]，另一方面，麻醉藥物的影響也有可能阻斷針刺技術激發經氣的通路。

2 電針單次治療時間長短的影響

現代研究認為，電針治療時間即留針時間和刺激量有一定聯系，但治療時間長短的問題也存在爭議，尚無確切依據表明最佳的治療時間。目前臨床上采取的單次電針治療時長多數在15min至45min不等。但是從臨床效果來看，單次15min的治療時間對大多數疼痛的療效是欠缺的。有動物實驗表明，低頻電針產生鎮痛作用至少需要15min，在刺激的前30min中，主要是強啡肽發生作用，而對鎮痛起到主要作用的內啡肽和腦啡肽需要刺激30min以上，45min才達到高峰。因此臨床上電針治療疼痛常選擇30min-45min的治療時間。姚肖君[14]等對針刺后不同留針時間治療急性疼痛的療效進行了觀察，發現45min組治療后的視覺模擬評分（VAS）和現有疼痛強度（PPI）較20min、30min、60min組均有顯著改善。陳建志[15]發現電針刺激大鼠足三里和中脘穴，針刺刺激量和時-效關系之間屬于正相關的聯系。谷書涵[16]對兩組患者進行經皮穴位電刺激，其中一組患者從手術開始刺激至手術結束，另一組患者從術前30min刺激至術后30min，此外在術后2d內，早中晚各一次每次刺激30min，與短刺激組相比，長刺激組能更有效的減少術后早期鎮痛藥用量，降低PONV的發生。

3 電針的間隔時間

《靈樞》中提到：“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內而久留之，間日而復刺之?！逼渲小皬痛獭北闶枪湃藢︶樉拈g隔時間的描述?，F代醫學認為，間隔時間也是影響療效的時間因素之一，且報道的文獻中對于針灸間隔時間有較大的隨意性。薛曉靜[17]認為，目前臨床研究和實驗研究產生不同最佳間隔時間結論可能與患者個人體質或病情不同有關。曾祥新[18]分別對膝骨性關節炎患者進行隔日電針和隔六日電針，4周后對比兩者療效，發現兩組患者各項評分較前均有好轉，其中隔日治療組對減輕關節疼痛、改善關節受限等方面優于隔六日組。趙倉煥等[19]的研究中，對炎癥痛大鼠模型施加不同間隔時間的電針治療，可以增加大鼠下丘腦前阿黑皮素和前腦啡肽原mRNA表達以降低大鼠的疼痛級別并提高其痛閾，其中間隔24h重復治療有更好的鎮痛效果。

4 電針治療周期的影響

電針的治療周期往往與圍術期目標療效有關，如術后疼痛方面，一般認為電針治療周期可持續至術后疼痛高危時間段結束，然而一味的增加治療療程是否必須？有研究[20]表明，當短療程患者和長療程患者得到相似的療效后，接受較長療程的患者往往會表達出不希望繼續治療的意愿，因此較長的療程可能會降低患者對臨床治療研究的依從性。權隆芳[21]等選取直腸癌開腹手術患者隨機分為4組，A組為空白對照組，B組于手術前1d、C組于手術前1d和麻醉誘導前30min、D組于手術前1d、麻醉誘導前30min及手術后1d行電針，觀察不同時間CRP、HSP70、IL-6、IL-4、CD4、CD8含量等，發現隨著電針次數的增加，術后應激反應和免疫抑制的減輕更為顯著。王天淵[22]同樣在上述時點對3組病人進行電針治療，發現術前結合術后電針對促進患者術后腸功能恢復效果更佳。丁亞娟[23]觀察不同時間電針預處理對大鼠心肌保護效應的差異，發現電針刺激內關穴3-5d可有效降低大鼠心肌梗死面積，其中4d療效最佳，該效應可能與調控HIF-1α蛋白有關。馬麗等[24]將胃腸道腫瘤患者分為術前1d組、術前1d+術前30min組、術前1d+術前30min+術后1d組分別進行電針治療，結果表明多時點聯合針刺能有效減輕患者術后疼痛，但對PONV的發生無明顯影響，但這也可能是該研究中選穴方面側重于安神定志導致的。杜俊英[25]為選出電針鎮痛適宜的治療參數，對造模大鼠分別采用不同頻率和頻次的電針治療，發現電針可以提高外周部分阿片受體和阿片前體mRNA表達，有良好的鎮痛作用，但其治療效果與電針頻率、周期無關。

電針時間與頻率關系

電針產生的治療效應不僅與相關時間參數有關，電針頻率也是重要影響因素之一。不同頻率電針能產生不同的針刺效應，陳貞羽[26]用電針干預大鼠炎性疼痛時發現，2/120Hz的疏密波刺激優于2Hz和120Hz組，同樣有研究表明，2Hz/100Hz的電針頻率鎮痛效果最佳，2Hz頻率有更好的減少圍術期應激作用[27]。電針時間和頻率之間的關系，也有一些學者進行了研究。周杰[28]將大鼠隨機分為空白組、模型組、2Hz組、100Hz組、120Hz組、2/100Hz組和2/120Hz組，發現在電針干預1周之內，無論是低頻、高頻或疏密波電刺激，均能提高大鼠的痛閾，且組間鎮痛效果無差異；而在電針干預1周之后，2/100Hz組和2/120Hz組大鼠痛閾不同程度的優于2Hz、100Hz和120Hz組，因此對于一些慢性疼痛的患者采用疏密波治療更佳。另一方面，在臨床的電針應用時，患者的針感往往隨著時間的延長而逐漸減弱，為了維持患者針感，延長電針效應，采用不同頻率電流組成的疏密波有一定的抗針感耐受效果[29]。

電針時間與強度關系

臨床上電針應用時常采用患者所能接受的最大電流強度，然而不同強度電針產生的效果也不盡相同，馮吉杰的研究表明[30]，中強度（12mA）的經皮穴位電刺激（Transcutaneous Acupoint Electrical Stimulation，TEAS）能有效改善胸腔鏡手術患者術后疼痛，其作用優于低強度和高強度TEAS。余玲玲[31]發現，電針抑制帶狀皰疹后遺神經痛時并非強度越大越好，隨著治療時間的延長，3mA組和5mA組的鎮痛效果并無顯著差異。在電針治療的早期采用較大的強度是否能更快產生針刺效應，而后續再調節強度大小能否使療效更持久還需進一步的研究。

小 結

綜上所述，電針圍術期應用相關的時間參數的最優選還不能得到統一答案，尤其在電針的介入時機方面，各項研究得出的結論差異較大。為了使電針療效顯著，對內源性物質的調控滿意，電針單次治療時長可能需要30min或更久的時間，然而過長的治療時間仍會降低機體對電針刺激的反應性，此時為了維持電針的療效，單單控制治療時長已經不能滿足臨床需求，還需進一步調節電針的頻率、波形等，使機體更不易產生耐受。同樣的，電針治療周期亦不宜過長，在達到目標療效后，可酌情結束治療，以避免過度醫療的發生，使患者產生抵觸情緒。電針除了時間相關的參數，其頻率、強度均是治療中重要的一環，單一調節某一項參數可以在一定范圍內改善療效，但能夠將所有參數靈活應用，掌握各項病癥適宜的參數設置，才能更高效的達到治療效果。目前也有學者研究由不同選穴、電針時長、電針頻率、電流強度等多因素的不同水平之間不同的組合治療方案，得到了一些優選方案[32]，但因其病種單一，無法適用于圍術期不同治療需求。有學者[33]認為目前的研究還不足以說明刺激頻率或強度是否對結果有影響，還需要更高質量的臨床證據來證實，因此今后還需要更多大樣本、多中心、隨機對照的臨床研究，為電針圍術期應用提供精準、客觀的依據。