從脈象論木防己湯證之虛實

牛苗苗，李建朋，張效科

陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046

木防己湯為仲景治療支飲之方，首載于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證》中：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈；實者三日復發，復與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之”。對于此句中的虛實之意，后世醫家說法不一。筆者認為，張仲景常以脈證診斷疾病，判斷預后，指導臨床用藥等［1］，故可從脈象論之，敘述如下。

1 諸家論木防己湯證之虛實

1.1 從胃中論虛實高山學《高注金匱要略》［2］言：“‘虛、實’即胃中之虛、實而言，非指正氣也，猶云飲外無干結者為虛，飲外有干結者為實?！毙芘d江［3］認為：“‘虛’是指陽虛水飲化熱合并陽明經證的治療，即陽明郁熱在里，腸中無燥屎內結，偏于陽明經證；而‘實’是指陽虛水飲化熱合并陽明腑證的治療，即陽明燥熱在里，燥屎干結于腸中，偏于陽明腑證。”此說與高山學所論一致，皆認為木防己湯中去石膏加茯苓、芒硝，是以芒硝清熱通便之力祛陽明腑實之燥熱內結，然芒硝咸寒，亦可破心下水結，非只為清熱通便之用。

1.2 以痰論虛實李克紹［4］認為，痰為水飲與火邪煎熬所生，故凡痰黏滿口，無論有無熱象，皆應加石膏清化之，原文言：“‘虛者即愈’，‘虛’指痰雖黏稠但尚未成塊，此正應石膏之治。若石膏不能治之痰，則為痰塊，所謂‘實者’即指此?！比欢叼M口非熱證專有，寒證亦可有此象。木防己湯中石膏用量歷來爭議頗多，原文言：“雞子大，十二枚。”《金匱要略心典》言：“石膏如雞子大二枚?！薄锻馀_秘要》言：“石膏雞子大三枚。”無論十二枚、三枚，還是二枚，此處石膏用量均較大，眾位醫家于石膏之用各存己見，有言其降逆平喘者，有言其清熱者，有言其解肌者，有言其化痰者［5］。對于李克紹先生言木防己湯中石膏專為清熱化痰之功，筆者認為，石膏為沉降寒涼之品，所謂“痞堅之處，必有伏陽”，且支飲癥見喘滿，因此石膏當為清熱兼降逆之用，以清“伏陽”、平喘滿，非只為清化熱痰之用。

1.3 以病位深淺論虛實《王旭高醫書六種》云：“支飲在氣分者，服木防己湯愈；若飲在血分，深連下焦，必愈而復發；以其既散復聚，則有堅物留作僻囊?！保?］王旭高根據瘀血乃黑色所主與芒硝破血消積之用，即言飲在氣分者為“虛”，飲在血分者為“實”。［7］然此“面色黧黑”之“黑”是否專指瘀血而言？黑色可主寒證、疼痛、瘀血、水飲、腎虛，《證治準繩·察色要略》曰：“黑色屬水，主寒，主痛，乃足少陰腎經之色也?！笔且源松诋斨魉嫞嫔蠛谀藶樗嬛熬脺仉酰瑩p傷陽氣，寒濕之邪阻遏陽氣，使已虛之陽氣不能外達所致。“芒硝”雖可破血消積，然此處芒硝當為破心下水結，軟堅行水之用，軟“心下痞堅”之“堅”，與茯苓相伍，通利二便，以行水飲，則“實者”微利即愈。

1.4 以邪正盛衰論虛實《金匱要略廣注》［8］提出，“虛”指“陰陽之氣俱虛”，即正氣虛；“實”指“飲邪固結不解”，即邪氣實。此處所論之虛實，不可單從正或邪論之，木防己湯證，患者病至數十日，且經吐、下后未愈，“吐下之處，定無完氣”，此時正氣有所虛損，但條文中又言患者兼喘滿，心下痞堅，脈沉緊等邪盛之證，是以此非單論正氣虛之證。以方測證，木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯證中有補虛之品人參，說明患者有正氣虛損之象，為虛實夾雜之證，是以不可單從邪正盛衰論之。

《金匱要略》全書共25篇，前22篇皆以“某某病脈證并治”為名，涉及脈法者有140余條［9］，彰顯了仲景脈證合參的思想。

2 木防己湯證之“脈沉緊”

木防己湯證中“脈沉緊”所言為何？一脈非專主一病，可主多病，一病亦可見多脈［10］。筆者認為，此處之“脈沉”當為病在里，主水病，《金匱要略·辨水氣病脈證》言：“脈得諸沉，當責有水?！泵}緊可辨為寒證、疼痛、宿食。唐容川言：“凡緊脈，今法只斷為寒，不知緊是絞結迫切之形，無論寒熱，但是絞結迫切等癥，皆能見此脈形?！保?］《傷寒論》第67條茯苓桂枝甘草湯證及第135條大陷胸湯證，皆言脈沉緊，但其癥狀卻有寒熱兩端，茯苓桂枝甘草湯證，傷寒本應汗解，醫反用吐下之法，損傷中上焦陽氣，導致心脾陽虛，無力溫運水飲，致寒飲結聚于心下，則“心下逆滿”，為寒實；大陷胸湯證，傷寒六七日不解，未及時醫治，致表邪不解，循經入里化熱，熱邪與水飲交結于心下，則“心下石硬”，為熱實。無論寒熱，兩證皆為水飲結聚心下，一者“心下逆滿”，一者“心下石硬”，皆有絞結迫切之感。木防己湯證由于飲留膈間，阻遏氣機日久，醫用吐下之法，導致飲停津傷、虛熱內擾，為虛實夾雜，寒熱錯雜之證，其所言脈沉緊之“沉”當為里證，主水飲，“緊”為絞結迫切之癥。

3 從脈象論虛實

3.1 以脈象論預后《素問·平人氣象論》云：“人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息，脈五動，閏以太息，命曰平人，平人者不病也?！闭Ｃ}象即有胃，有神，有根。有胃，即脈有胃氣，《素問·平人氣象論》云：“平人之常氣稟于胃，胃者，平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死……人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死。”胃為水谷之海，后天之本，胃氣之強弱關乎人體正常生命機能之強弱，故脈無胃氣則為死脈。有胃氣之脈當從容、和緩、節律整齊［11］。有神，即脈有神氣，心主血而藏神，脈為血之府，血氣充盈，脈即有神。《診家樞要》言：“脈者氣血之先也，氣血者人之神也?！贬t者可于診脈之中體察脈神，此“神”乃指脈象之神態而言［12］。脈有神為人體氣血充盈之外候，有神則氣血充盈，無神則氣血衰敗，有神者生，無神者死。李杲言：“脈中有力，即為有神?！庇猩裰}，即指脈律規整，柔和有力［13］。有根，即脈有根基，與腎氣之盛衰相關。腎為先天之本，是人體臟腑組織功能活動之源泉，因此，腎氣之強弱與人的生命活動密切相關?！峨y經·十四難》言：“人之有尺，譬如樹之有根，枝葉雖枯槁，根本將自在?！庇衷疲骸懊}有根本，人有元氣，故知不死?！惫拭}有根者，腎氣盛，猶樹之有根，生機勃勃，為生；無根者，腎氣衰，元氣離絕，猶如樹之無根，其將死也。沉取以候腎，尺部以候腎，尺脈沉取有力即脈有根的脈象形態［13］。故以脈之有胃，有神，有根與否當可判人之生死，以脈之胃氣強弱，神氣之盛衰，根之有無可斷疾病之預后。

仲景之脈法承前人之志，亦從此理，以脈定病勢，斷預后?！秱s病論》中以脈定病勢的內容頗為豐富，多從脈息之中察正氣來復、陰陽調和等向愈之機來判定［14］。脈勢可反映當下陰陽氣血的狀態，對探知病情的輕重、病勢的發展、氣血的盛衰，指導臨床遣方用藥具有重要意義［15］。

3.2 木防己湯證脈象《難經》言：“經言人形病，脈不病，曰生；脈病，形不病，曰死。”［16］仲景脈診繼承于《內經》《難經》［17］。《傷寒論》第4條曰：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。”脈浮無變化者，邪氣在太陽，未傳經，病輕；脈象數急者，提示疾病已發生變化，邪氣傳經入里，患者出現惡心、嘔吐、煩躁諸癥。此處以脈象之靜、數判斷太陽病傳經與否?！督饏T要略》言：“下利后脈絕，手足厥冷，晬時脈還，手足溫者生，脈不還者死。”下利后脈絕者，若一晝夜后脈氣來復，則陰極陽復，脈出，手足溫，為生；若脈氣不復，則陰陽離絕，為死。此以脈之來復與否判斷下利重癥之生死。筆者認為，木防己湯證中虛實當指脈象而言，以脈之變化判斷支飲之預后。“虛者即愈”是指服木防己湯后，脈象變緩和者，心下痞堅變虛軟，疾病預后良好，當效不更方；“實者三日后復發”指服木防己湯后，脈象依舊沉緊者，雖其他癥狀有所緩解，然心下痞堅之癥仍在，故三日后復發，疾病預后不良，當脈證合參，變更方藥。所謂“三十六病，千變萬端；審脈陰陽，虛實弦緊?！币虼?，此處虛實當指以脈象之變化測木防己湯之預后，從而為臨床用藥提供依據。

3.3 以方析變木防己湯為寒熱并用，補泄兼施之劑，四藥配伍通陽利水，清熱補虛，消散飲邪積聚［18］。方中木防己苦寒，主行水飲；桂枝辛溫，主通陽；石膏辛寒，主清熱兼降逆；人參甘溫，主補虛。木防己與桂枝相伍，辛開苦降，共奏通陽利水之效，以散心下水飲結聚，使陽氣外達以除面色之黧黑。仲景言：“病痰飲者，當以溫藥和之”，溫藥可振奮陽氣，開發腠理，通調水道而達到扶正祛邪、助陽化飲的目的［19］。方中桂枝與人參相伍，可溫陽補虛，化陰邪，暖脾胃，溫運水飲。石膏辛寒，清熱除痞堅，其性沉降，可兼鎮水飲上逆以平喘滿。石膏與木防己相伍，共制桂枝、人參之辛溫，四藥合用，寒熱并調，虛實并治。支飲之證服木防己湯后，可據患者脈象判斷預后，脈象變緩和者，其心下痞堅變虛軟，水飲可去，結聚可散，諸癥可愈；脈象依舊沉緊者，心下痞仍堅，雖其余諸癥暫緩，但其病根未除，故復發。去石膏則因患者“痞堅”之處“伏陽”已清，喘滿上逆之證已平，即便不解，亦有苦寒沉降之芒硝為用，若再加石膏，則苦寒太過，損傷脾胃之陽氣。因此，木防己湯證所言虛實于支飲之遣方用藥具有重要指導意義。

4 結語

木防己湯乃治支飲之名方，以脈測其預后具有重要意義。脈象可辨病位、明病性、審病因、預病勢。脈之變化，可為正邪多寡之征，陰陽變化之象，以此測預后，為仲景所倡，然吾輩于臨證之中須靈活運用，謹記脈證合參之理。