基于“一氣周流”理論探討內傷發熱

李征，楊軍

1.上海市黃浦區打浦橋街道社區衛生服務中心，上海 200023； 2.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046

清代著名醫家黃元御，在其著作《四圣心源》一書中，依據《黃帝內經》《難經》《神農本草經》《傷寒論》的陰陽、五行、六氣、氣化等學說，提出“左路木火升發，右路金水斂降，中焦土氣斡旋”之“一氣周流”理論[1]。

1 “一氣周流”理論

一氣即中氣，中土脾胃之氣為機體氣機升降、臟腑運動變化的動力和樞軸[2]，即黃元御在《四圣心源·臟腑生成》中所述：“中者，土也。土分戊己，中氣左旋，則為己土；中氣右轉，則為戊土。戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心；戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎。肝屬木而心屬火，肺屬金而腎屬水。是人之五行也。”具體而言，在中氣樞軸運動的作用下，根據陰陽分左右道路運行，其中清氣部分向左旋轉，溫而上升化為肝木之氣，肝木之氣繼續向上溫化而成為火熱之心氣；濁氣部分向右旋轉成為肅殺蕭瑟的肺金之氣，肺金之氣繼續下降而化為寒冷的腎水之氣，從而使人體氣機形成一周流。概而言之，在混沌中氣(土)的旋轉作用下，清陽升而濁陰降，陰陽的升降則化生了(肺)金、(肝)木、(心)水、(腎)火四象。土合四象，便是所謂的五行。中土為一氣周流之樞紐，亦為氣血、津液、精神、形體結聚生化之源。人體臟腑經絡、氣血運行，均是中土脾胃之氣斡旋而成。氣五行是在中土氣機的主持調解下，陰陽二氣周而復始地進行升降運動，如果將五行比作一個車輪，則土為“輪軸”，其余四象為“輪邊”，如輪邊出現問題，車輪尚可勉強行駛，如若車軸出現問題，則車輪功能盡廢。《圓運動的古中醫學》對其描述更為形象：“人身中氣為軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈”[3]。

2 內傷發熱

內傷發熱病機為氣血陰陽虧虛，臟腑功能失調，臨床多表現為低熱，有的患者僅自覺發熱或五心煩熱，而體溫并不升高[4]。“內傷發熱”這一病名，首見于秦景明《癥因脈治·內傷發熱》。《素問·調經論》即有“陽虛則外寒，陰虛則內熱，陽盛則外熱，陰盛則內寒……陰虛生內熱奈何？岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱”的記載，對陰虛發熱論述較多；張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證》中以小建中湯治療手足煩熱，提出了甘溫除熱法；宋代兒科醫家錢乙，在其著作《小兒藥證直訣》中，根據《黃帝內經》五臟熱病學說，將《金匱要略》名方腎氣丸進行化裁為六味地黃丸；金元時期李東垣擬定的補中益氣湯為治療氣虛發熱的重要方劑，將甘溫除熱法具體化。

張景岳在《景岳全書·寒熱》中言：“是皆陽虛生寒也，治宜溫補元氣。”“其微者，宜五君子煎、理陰煎、六氣煎、溫胃飲、壽脾煎之類，擇而用之。其甚者，宜大補元煎、右歸飲、右歸丸、四味回陽飲、六味回陽飲、海藏八味地黃丸之類主之。”彌補了前人論述之未及。清代醫家王清任在《醫林改錯》中說：“身外涼，心里熱，故名燈籠病，內有血瘀。認為虛熱，愈補愈瘀；認為實火，愈涼愈凝。晚發一陣熱，每晚內熱，兼皮膚熱一時”，認為瘀血可致內熱。

脾胃氣血不足的內傷發熱，因為脾主運化功能減退，津液不能正常“上輸于肺”，致痰濕內生；肝體陰而用陽，脾胃氣血不足，生化之源不足，肝臟無血以為用，則肝不能調達，氣郁化火，形成“氣有余便是火”的致病因素；肝郁氣滯，氣不能推動血液運行，氣為血帥功能失調，則會致氣滯血瘀，氣血瘀阻而出現“燈籠熱”，如此循環影響，不一而足。

3 “一氣周流”與內傷發熱

“取象比類”是中醫認識、治療疾病的方法之一，“一氣周流”的輪軸學說可以理解為人體發病的機理。因此，可以用“一氣周流”理論解釋內傷發熱的原理，為內傷發熱的病機以及治療探索另一條途徑。

3.1 中軸失調，脾胃自損飲食不節、暴飲暴食、宿食停滯等致脾胃運化功能失常；勞倦思慮過度、過逸少動亦可致脾胃氣弱，運化不健。脾胃受損，中氣不足，陰火內生，或脾胃氣血不能化生陰血，致“中土為軸”的功能失常。脾胃為全身氣機升降之樞紐、臟腑氣機升降之關鍵，在正常生理情況下，如《四圣心源·中氣》所言：“脾為己土，以太陰而主升；胃為戊土，以陽明而主降。升降之權，則在陰陽之交，是謂中氣。胃主受盛，脾主消化，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病。”如“一氣”失常，則“中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆……中氣在二土之交，土生于火而火死于水，火盛則土燥，水盛則土濕”，痰濕內生，郁而化火，導致發熱。

3.2 左旋失調，肝之為病“一氣周流”理論認為，己土左旋上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上則為心。在病理情況下，左旋功能失調或出現虛實二端[5]，己土脾氣升發無力則虛，虛則肝木之氣血不足，肝具有主疏泄和藏血的功能，在正常的生理狀態下，肝儲藏充足的血液，化生和涵養肝氣，使之調達沖和，發揮正常的疏泄功能，此為“肝體陰而用陽”。《血證論·臟腑病機論》言：“肝屬木，木氣沖和調達，不致郁遏，則血脈得暢。”肝氣疏泄正常，可促進血液的運行輸布，因為“氣為血帥”，尤其是在血液運行的推動方面，肝的疏泄調暢為主要因素之一。《血證論·陰陽水火氣血論》說：“運血者，即是氣。”肝脾互相影響，肝脾血虛，無以斂陽，則導致血虛發熱。另一方面，己土左旋升發太過則實，肝木氣滯，肝郁化火，肝木之火直接影響脾的運化功能，所謂“見肝之病，知肝傳脾”。肺為水之上源，腎為水之下源，脾居中焦，為水液升降輸布的樞紐，水液的上蒸下達，均依賴于脾的樞轉。正常情況下，水液通過脾氣的升降以布散，使之通行無阻，如果肝木犯脾，導致脾氣“上歸于肺”“水精四布，五經并行”之功能失調，則如《素問·至真要大論》所言：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，出現痰飲水濕等致病因素。痰濁日久，郁而化熱，進而引起濕郁發熱。

肝腎互滋，《四圣心源·骨蒸》言：“肝木生于腎水，陽根在水，春氣一交，隨脾土左升，則化肝木。木氣升發，和煦溫暢，及至夏令，水中之陽，盡達于九天，則木化而為火。木火生長，是以骨髓清涼，下熱不生。水寒土濕，肝木不升，溫氣下郁，陷于腎水，則骨蒸夜熱。”因此，肝腎之協同功能失調，則會出現陰虛發熱，究其原因，為“骨蒸者，肝木之不達也”。

3.3 右旋失調，腎之為病在生理狀態下，“戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎。”戊土胃氣右旋下行，濁陰之氣下降，如果肺氣壅滯，“主治節”功能失司，精微物質不能下達，濁氣無以降，致腎水不足，無以化氣，痰飲則成，即“其本在腎，其末在肺，皆積水也”。痰飲為陰邪，易傷陽氣，腎陽不足，加重氣不化水，疾病日久，陰損及陽，腎之陰陽俱虛，致腎陰虛發熱與腎陽虛發熱。此外，如痰飲阻遏中氣，己土不升，木火無以生長而上升乏力，無相火溫暖則腎水更寒，陽寒而血瘀，即《四圣心源·血瘀》所說：“蓋血中溫氣，化火之本，而溫氣之原，則根于坎中之陽。坎陽虛虧，不能生發乙木，溫氣衰損，故木陷而血瘀。”血瘀則氣血壅遏不通，引起發熱。

4 從“一氣周流”論治內傷發熱

內傷發熱的治療體現在治標、治本兩個方面，宜根據疾病的輕重緩急而有所側重。病變首在脾，病久及肝腎。脾失健運，一方面水濕痰濁漸成，痰濁影響肺之宣降，肺氣郁閉。肺氣不降，下達不利，右旋功能不暢，下焦腎水不足，久病傷陽，以致腎之陰陽兩虛，陽虛推動無力則氣血運行無力而致血瘀，陰虛無以斂陽則陽浮而出現內傷發熱；另一方面，脾胃為氣血生化之源，脾虛則化源不足而血虛，血虛則肝失“體陰而用陽”之功，肝失疏泄，郁而化熱，出現發熱。肝腎“精血同源、乙癸同源”，肝之功能失調，同樣也會導致腎功能失調而出現發熱，黃元御謂之：“肝木不升，溫氣下郁，陷于腎水，則骨蒸夜熱。”由此可見，內傷發熱的病機是(脾)氣、(肝脾)血、(腎)陰、(腎)陽不足，以及在此基礎上產生的痰濁、瘀血所致，氣血陰陽不足為本，痰濁、瘀血為標。

4.1 治脾胃使升降得序《四圣心源·中氣》言：“脾為己土，以太陰而主升；胃為戊土，以陽明而主降。升降之權，則在陰陽之交，是謂中氣。”指出中土平和是氣機升降有序的關鍵，“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯。火降則水不下寒，水升則火不上熱……以中氣之善運也。”脾胃調和，痰濕無以生，氣血充沛，肝木不郁，腎水得滋，則內傷發熱可愈。黃元御健脾和胃善用人參、炙甘草、茯苓、干姜(黃芽湯方)，方中甘草固護中土，使中氣運轉有力，干姜暖脾溫腎，使脾氣得升，茯苓健脾滲濕，使胃氣得降，中土固護，一升一降，以恢復氣之周流順暢[6]。如果左旋肝氣升發無力，則加桂枝、牡丹皮以疏肝，右旋肺氣不降，則加陳皮、杏仁以理肺。

4.2 調肝氣以和氣血《四圣心源·氣積》言：“升者，肝之所司，以肝木主升，生氣旺則氣升，生氣不足，故氣陷而下郁也。而肝氣之下郁，總由太陰之弱。以氣秉金令，但能降而不能升，降而不至于下陷者，恃肝木之善達，肝木之善達者，脾土之左旋也”。可見黃元御非常重視臟腑氣機的升降出入，認為“凡病之起，無不因于木氣之郁”，但肝木生發條達的基礎為脾氣不虛，否則脾胃虛弱，土虛木旺則肝氣有余。因此，內傷發熱之肝木為病，應當健脾、疏肝、溫腎并舉，疏肝調暢氣機，同時兼顧健脾益腎，采用柴胡芍藥湯治療，方中柴胡、黃芩調和氣機以疏肝，肝氣疏則氣機暢達，人參、生姜、甘草、大棗補益脾胃，恢復化源功能，半夏健脾化痰，白芍養血疏肝，使肝“體陰而用陽”功能恢復正常；肝腎功能失調者加生地黃，陽虛甚者加干姜、附子以溫腎陽。

4.3 溫腎陽以助周流腎陽虛則肝木郁，肝木郁則克脾土，脾土虛則易生痰濁水濕。中土虛，一氣運行無力而百病生，應治以溫腎通陽，常采用天魂湯治療，方中干姜、附子溫腎陽，桂枝、茯苓溫脾陽，人參、甘草健脾氣，先天后天同治，共達健脾以溫腎的目的。如果水不涵木，肝氣瘀滯而致血瘀，可加牡丹皮、赤芍、桃仁、紅花等。

5 小結

“一氣周流”理論認為，脾胃為整個氣機運轉的樞紐，“四象之內，各含土氣”。內傷發熱雖涉及諸多臟腑，但其根本病機是脾虛土濕，肝木不疏，濁氣不降，腎水不足，以及在此基礎上形成的痰濁、血瘀。因此，治療更需重視中土，中土健旺，則肝木升發，心火溫暖，可防腎水過寒，使肺金下降，腎水充沛，肝木得養。