從《金匱要略》虛勞論治復發性流產*

李敏，陳治梅，苗怡，折珍霞，曲秀芬

1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040

復發性流產(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指育齡夫婦連續3次或3次以上在28周之前的自然流產[1]。近年來，其發病率占育齡期婦女的1%～5%，自然流產的次數越多，發生RSA的風險也越高。研究表明，連續發生2次自然流產就應予以重視并進行相應的風險評估[2]。RSA屬中醫學“滑胎”“數墮胎”等范疇，巢元方在《諸病源候論》中言：“血氣虛損者……故不能養胎”，這是中醫學有關滑胎的最早記錄。由此可見，RSA亦是與虛損有關的疾病。

虛勞是以機體氣血陰陽虛衰，精血耗傷，臟腑虛損為主要表現的虛弱證候的總稱。張仲景在論述虛勞時多次提及男女生殖相關病證，如《金匱要略·血痹虛勞病脈證》第7條言：“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷”，第8條言“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒……男子失精”，第12條言：“脈弦而大……此名為革，婦人則半產漏下”。由此可見，現代醫學所論RSA亦與虛勞密切相關，二者均具有虛弱、勞損的共性。筆者基于《金匱要略》中虛勞的相關理論，從虛勞與RSA的病因病機、辨證論治等方面的相關性探討復發性流產的中醫藥治療。

1 病因病機

張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證》第3條提出：“脈大為勞，極虛亦為勞”，“大脈”主要責之于虛陽外越，腎精虧損，真陰不足，陰不斂陽?！皹O虛脈”主要責之于氣血虛損，勞傷脾氣，精氣血內損，脈管不充，揭示了虛勞病機為脾腎虧損?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證》第12條言：“脈弦而大……此名為革。婦人則半產漏下。”革脈為復合脈，包括弦、大兩方面，弦脈按之不減，但革脈雖弦，重按減弱。弦而無力則為寒，大而中空則為虛，提示機體精血耗損嚴重，妊娠婦女見此脈象則多發為流產。精血在人體生長發育的過程中具有十分重要的作用，精血充沛與否與脾腎二臟密切相關。腎所藏之精，不僅稟受于先天父母，亦需后天水谷之精的不斷充養，腎精充盛，腎氣充沛則胎孕為之所成；若腎精虛損，腎氣不固則胎元難成。若脾虛無法運化水谷則會導致血虛，既無法充養先天之腎精，又不能下行濡養胎元，胎失所養，則胎殞自墮。臨床上RSA患者以脾腎兩虛證最為常見[3]，故RSA的發生以脾腎兩虛為本，與張仲景《金匱要略》虛勞病機相似。

2 論治原則

2.1 補益脾腎《素問·陰陽應象大論》曰：“治病必求于本”，虛勞以虛為主，“虛則補之”。張淑香等[4]在探析張仲景辨治虛勞思想時認為，其重在補益脾腎，提出了補脾腎益精血、健脾胃、和氣血等治法。腎寓真陰真陽，腎陰腎陽為臟腑陰陽之根，是維持臟腑正常功能活動的原動力；脾不主時，卻無時不主，脾臟屬土，為萬物之母，五臟之本，精氣血津液生化之源泉。虛勞病機為脾腎虧損，補腎則固其本，健脾則滋其源，故補益脾腎為虛勞基本治法。

3 辨證論治

3.1 補腎健脾，滋先后天之本補益脾腎是張仲景治療虛勞的基本治則。《金匱要略》中虛勞原文共16條，其中10條與脾腎虧損有關。方劑有治療腎陽虛腰痛的八味腎氣丸，治療腎陰陽兩虛的桂枝加龍骨牡蠣湯，治療脾陰陽兩虛偏于陽虛的小建中湯和治療脾陰陽兩虛偏于氣虛的黃芪建中湯等。女子孕育胎兒的過程中以腎中之精血系胎育胎，以脾化之氣血養胎滋胎，若腎虛則胎無所系，脾虛則胎失攝養，脾腎兩虛是RSA發生的根本[7]。孫佳寧等[8]通過整理、歸納、分析相關文獻得出，補腎健脾類中藥能夠有效改善子宮內膜容受性，從而改善妊娠結局。劉云鵬在治療RSA時重健脾益腎，養血安胎之法，自擬固胎湯，以參苓白術散加減化裁，加杜仲、枸杞子、續斷、桑寄生等補腎安胎藥物，用于脾腎俱虛的RSA患者，療效較好[9]。陸啟濱認為，補腎健脾為治療RSA基本法則，臨證多以壽胎丸合泰山磐石散等補腎健脾，并重用黨參、黃芪、阿膠、菟絲子等補益腎氣，強腎健脾，先后天同滋，則胎元得固[10]。

3.2 益氣養血，氣充血旺固胎元《金匱要略·血痹虛勞病脈證》第16條言：“虛勞諸不足……薯蕷丸主之?！笔硎毻柚兴木訙鏆饨∑?，四物湯加大棗、阿膠養血滋陰，四君四物合用，共奏益氣養血之功。甘能入脾，補養脾胃，芍藥、甘草合用，酸甘化陰，亦能補養陰血[11]。益氣養血之法體現了張仲景在論治虛勞時重視滋脾的主要思想。脾胃運化得當，可化生氣血，從而補氣血之不足。王秀云教授認為，氣血虛弱型RSA在治療上以補氣養血為主，常以泰山磐石散為基礎治療[12]。羅頌平教授認為，孕前可用四物湯合壽胎丸加減補養氣血，孕后可用壽胎丸合四君子湯加強補益氣血之功，從而固沖任安胎元[13]。夏桂成教授常以壽胎丸、泰山盤石散、胎元飲、膠艾四物湯等益氣養血類方劑治療RSA，在益腎的同時補氣益血安胎，強調在保胎方藥中可適當加入1～3味健脾益胃之品，如黨參、白術、砂仁、佛手等，既可補益后天脾胃，脾胃健運化生氣血亦可補益先天腎精，還有助于藥食的消化吸收[14]。

3.4 清熱養血，熱清血和胎自安《金匱要略·血痹虛勞病脈證》第17條言：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”肝陰不足，虛熱擾亂心神，火郁于中而虛煩不眠，故以酸棗仁湯，養血調肝，使陰血得復，虛熱得清。妊娠期月經停閉，陰血聚于胞宮濡養胎元，機體為陰血相對不足的狀態[17]。多次不良妊娠者易思慮過度，久則營陰暗耗，出現血熱之象，因此，清熱養血在RSA的治療中亦十分重要。陳瑞雪教授認為，RSA多為腎虛兼血熱，臨床用藥方面多選壽胎丸合芍藥甘草湯加減，共奏補腎健脾、養血清熱安胎之效[18]。杜寶俊教授認為，孕后母體多陰血虛，虛熱生，因此在治療RSA時不僅要補益脾腎，亦應注重滋陰清熱養血，多加用苧麻根、黃芩、生地黃等清熱安胎藥物[19]。羅頌平教授針對陰虛內熱型RSA患者，多在補腎基礎上加用二至丸、麥冬、石斛、生地黃、苧麻根等滋陰養血藥物，伴虛熱者加西洋參[20]。故治療RSA時亦需重視清熱養血之法，熱清血和則胎元自安。

4 病案舉隅

趙某，女，28歲，已婚，2019年6月3日初診。計劃妊娠，自然流產3次，末次流產日期為2019年3月，后一直避孕至今。平素月經周期正常，量稍少，色黯，有血塊，無痛經，平素腰酸，手足涼，精神欠佳，納差，睡眠一般，二便正常，舌紅苔薄，脈沉無力。末次月經日期為2019年5月15日。3天前婦科B超示：子宮稍小，性激素六項檢查正常。西醫診斷為：復發性流產；中醫診斷為：滑胎，證屬：脾腎兩虛兼瘀證。治法：溫補脾腎，活血調經助孕。處方：自擬調經助孕1號方加減：菟絲子30 g，巴戟天20 g，杜仲20 g，續斷20 g，桑寄生20 g，山萸肉20 g，覆盆子20 g，枸杞子20 g，黃芪20 g，白術20 g，山藥 20 g，益母草20 g，澤蘭20 g，川牛膝20 g。15劑，每日1劑，水煎300 mL，早晚溫服。滋腎育胎丸，每次5 g，日3次，口服。二診：2019年6月18日。末次月經為2019年6月12日，5天凈，量正常，色稍黯，飲食量較前增多，仍感腰酸、手足涼、乏力，舌紅苔薄，脈沉緩無力，前方減益母草、澤蘭、川牛膝，加黨參30 g，炙甘草10 g，茯神20 g，夜交藤15 g，15劑。三診：2019年7月4日，精神一般，飲食尚可，偶腰酸，手足涼及睡眠欠佳癥狀稍緩解，繼守前方，15劑。后患者遵醫囑隨診，根據病情變化加減調方。6月后復診，停經38 d，B超提示早孕，腰酸肢冷等癥狀明顯減輕，納眠可，繼予前方加減鞏固治療，1年后電話隨訪，順產一健康女嬰。

按：患者既往自然流產3次且平素腰酸肢冷，脈沉無力，皆為腎之陽氣虛少，溫養失司之征；納眠差，精神倦怠為脾虛失運，氣血不足之征；經血量少色黯，有血塊，乃血瘀為患。腎藏先天之精，主生殖發育，為天癸之源，胎元之根系，腎氣的強弱與否是胎元能否健固的關鍵，腎氣不足，則無力系養胎元。脾主運化，為后天氣血化生之源，脾虛則致氣血虧虛，氣虛則無力載胎，血虛則無源養胎，均可導致滑胎。女子經、孕、胎、產均與血密切相關，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“有所墮墜，惡血留內?！别鲅嗍菍е禄サ闹匾∫?，故治療時注重培補脾腎同時宜佐以活血藥物以調經助孕。方中山萸肉、枸杞子、覆盆子補益腎精陰血；天戟肉、杜仲、續斷、菟絲子補益腎陽，溫腎助孕；黃芪、白術、山藥補益脾胃，益氣血扶正虛；益母草、澤蘭、牛膝活血祛瘀生新以調經。該患者服藥月余，月經量色逐漸正常，治療7月余停經受孕，繼用上方益腎助陽以固胎元。對于滑胎患者，在孕前以調經助孕湯治療6月左右，以培先后天之本，孕后繼續服用至孕12周以上或超過以往自然流產時間以固胎元。

5 小結

虛勞與RSA均以脾腎虛損為本，且具有虛實錯雜的共性，筆者從張仲景辨治虛勞的思想中受到啟發，以補益腎脾為根本大法，針對不同原因所致RSA，或補氣養血，或行氣化瘀，或滋陰清熱和血，隨證加減用藥，以期對RSA的診療有所啟示。目前RSA的中醫藥診療思維與治療方法眾多，但尚缺乏足夠的規范性，所以對中醫藥的選方配伍、用藥規律及其作用機制的研究需不斷深入，以求更好地指導RSA的治療，改善不良妊娠結局。