眼針結合康復訓練治療中風后運動功能障礙Meta分析*

王琦，邵妍，王梅，趙曦彤，馬南廷，王鵬琴

遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032

中風是以猝然昏倒、不省人事、口眼歪斜、半身不遂為主要癥狀的疾病，是危害中老年人健康的主要疾病之一。其具有高發病率、高致殘率、高復發率的特點，其致殘率占生存者的50%～85%[1]。中風后運動功能障礙是中風臨床最常見的癥狀，嚴重影響患者的日常生活質量。循證醫學數據表明，中風患者及早進行康復訓練是降低患者致殘率最有效的方法[2]，及時改善中風患者的運動功能，是提高患者日常生活能力，使其盡早回歸社會的關鍵。

眼針療法是彭靜山教授原創的一種微針療法。其學術觀點受華佗“觀目可驗內之何臟腑受病”的啟發[3]，并以中醫五輪八廓及八卦學說為理論基礎。操作時依據“眼針八區十三穴”的取穴原則，進行中醫辨證診斷后，在眼眶周圍穴區進行針刺，改善患者的臨床癥狀[4]。相較于常規療法，眼針療法在臨床應用已40余載具有操作方便、費用低、不良反應少等優勢，在改善中風后運動功能障礙方面具有較好的臨床療效。近年來，有大量將眼針與康復訓練相結合以改善中風后運動功能障礙的隨機對照試驗，本研究根據文獻的質量進行證據等級分析。為了評價眼針結合康復訓練改善中風后運動功能障礙的臨床療效，并且為臨床規范應用眼針提供依據，本研究選取相關隨機對照試驗進行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 資料篩選選擇明確提出“隨機”方法的臨床隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，不受療程及是否使用盲法的限制。不受文獻發表語言、地區及患者年齡、性別等限制。排除非以眼針治療或中風后運動功能障礙為主的研究，以及其他類型文獻，如動物實驗、研究現狀調查、經驗總結、文獻研究、護理類研究等。

1.2 文獻納入標準依據PICO原則進行篩選，P(participation)為研究對象：臨床試驗納入病例均為存在中風后運動功能障礙的患者。其西醫診斷標準為全國第四屆腦血管病學術會議制訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[5]；中醫診斷標準為1996年國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組起草制訂的《中風病診斷與療效評定標準》[6]。

I(intervention)為干預措施：試驗組干預措施為單純眼針(包括眼針結合體針)或眼針結合其他常規康復訓練；C(control)為對照措施：對照組選擇常規康復訓練(兩組均包含常規基礎治療)；O(outcome)為結局指標：結局評價選取日常生活評定量表(barthel index，BI)、Fugl-Meyer(FMA)運功功能評分和臨床療效。

1.3 文獻排除標準①不符合文獻納入標準，干預措施非以眼針為主的研究，或為比較不同類型針刺療效的研究；②重復會議論文，同篇文章不同語種的翻譯版本；③僅發表摘要而無法聯系作者獲得全文或其他數據不全的文獻；④綜述、試驗設計及其他系統評價類文獻。

1.4 檢索策略

1.4.1 數據來源 檢索MEDLINE、Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網數據庫(CNKI)、萬方數據庫、維普中文科技期刊數據庫(VIP)，檢索時限為自建庫至2019年11月31日，結合主題詞和自由詞且不限語種，并手工檢索相關文獻的參考文獻。

1.4.2 檢索方式 檢索中文關鍵詞：“眼針”“中風”“腦梗塞”“卒中”“腦梗死”“運動功能障礙”，英文關鍵詞：“eye acupuncture”“stroke”“cerebral infarction”“motor dysfunction”。

1.5 文獻評價初次篩選：在初步獲得的文獻中，由兩名研究員分別閱讀文獻的標題、摘要，初步排除明顯不符合文獻納入標準的文獻，如現狀調查類及理論研究類、經驗總結類、文獻及傳統綜述、隊列研究、個案報道等文獻。

二次篩選：將各數據庫中檢索所得題錄導入NoteExpress 3.2.0軟件，去除重復文獻。閱讀題錄后。由兩名研究員分別閱讀其余文獻摘要，進一步剔除不符合要求的文獻后下載全文。

三次篩選：通讀全文后選擇納入標準、排除標準、干預措施、結局指標符合該綜述研究內容的文獻，初步納入文獻研究。如果文獻提供信息不完整，則設法與作者取得聯系獲取全文。依據CONSORT聲明設計資料提取表格，并于正式提取前進行預提取以調整內容。如果兩名評價員提取信息有出入則請第三方評定。

1.6 文獻質量分析兩名研究員各自獨立依據Cochrane系統評價手冊5.1.0推薦使用的質量評價標準進行評價：①是否有明確的隨機分配方法；②是否隱藏分配方法；③是否對研究對象、治療方案實施者使用盲法；④是否對結果評價員使用盲法；⑤是否有完整的結果數據；⑥是否存在選擇性報告研究結果；⑦是否有其他偏倚。針對以上評價單元，評價員判定為“是”(低風險，low risk)、“否”(高風險，high risk)、“不確定”(未知風險，unclear risk)。出現分歧則由第三位研究員協助解決。

1.7 文獻數據分析選用Cochrane協作網推薦的RevMan5.2進行資料統計學分析。①異質性檢驗：選用χ2檢驗評估納入研究的異質性，根據結果決定采用何種模型及是否合并效應量。對于連續變量采用加權均數(weighted mean difference，WMD)，選取95%置信區間(confidence interval，CI)。對數據進行異質性分析，若I2<50%可采用固定效應模型，若I2>50%，其異質性較大，則盡可能找出異質性來源并依據不同文獻選取具體干預措施進行亞組分析。若異質性仍較大則采用隨機效應模型。顯著性水平定為0.05，即P<0.05認為差異有顯著性意義。②效應量合并：對于計數資料選擇風險比(risk ratio，RR)，計量資料選用標準化均數差(Standard Mean Difference，SMD)，兩種均選用95%可信區間(confidence intervals，CI)。③偏倚分析：使用漏斗圖分析文獻潛在的發表偏倚。

2 結果

2.1 各數據庫檢索文獻情況MEDLINE 5篇、Cochrane Library14篇、CBM 8篇、CNKI 27篇、WANFANG 32篇、VIP 16篇。二次篩選將文獻題錄導入NoteExpress 3.2.0軟件，查重后為75篇。閱讀題錄及摘要去除32篇，下載全文43篇，閱讀全文后去除31篇，最終納入文獻12篇[7-19]。流程圖見圖1。

2.2 納入文獻一般資料納入12項研究發表時間為2009年1月至2018年12月，發表地點為中國，共納入1 017例患者，各文獻樣本量為60～240例，所納入研究組間一般資料比較，見表1。

表1 納入文獻的一般資料比較 例

圖1 納入文獻流程圖

鞠慶波等[13]研究發現，對照組存在1例脫落，原因為治療過程未結束患者離院。

王琛琛等[18]研究報道了不良反應，試驗組：局部疼痛1例，汗出異常1例；對照組：皮膚肌肉萎縮2例，局部疼痛2例，活動受限2例，汗出異常2例。王鵬琴等[17]報道了不良反應，試驗組出現皮膚干燥。

所納入研究均為單中心隨機對照試驗，研究對象均來源于門診或住院患者。所有研究均提供具體基線資料，各研究組間基線資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。試驗組均選取眼針(可含體針)配合康復訓練，對照組選取常規康復訓練，其中2項研究，柏強等[7]和王琛琛等[18]明確提出兩組均給予降壓、降脂、營養神經等對癥支持治療。

納入研究觀察指標：10項研究[7，8，10-15，17-18]采用BI評定日常生活能力，11項研究[7-9，11-18]采用FMA評定肢體運動功能，6項研究[ 9，12-13，15-17]使用有效率評定臨床療效。

2.3 納入試驗的方法學質量納入的12篇文獻均為中文文獻，所有的研究質量等級整體不高。納入研究均未報道隨訪情況及樣本量估算方法。僅有2項研究，王鵬琴等[17]和王琛琛等[18]報道了不良反應，偏倚風險圖見圖2。

2.3.1 隨機分配方法 納入的12項研究均采用隨機對照原則進行分組，6項研究[11-14，17-18]明確描述均采用隨機數字表法產生隨機序列，該方法可靠，該條目評定為低風險，其余研究僅在文中提到隨機字樣，均評定為未知風險。

圖2 納入研究的偏倚風險圖

2.3.2 分配隱藏 所納入研究均未報道分配隱藏，故評定為高風險。

2.3.3 盲法 受限于針灸技術的局限性，盲法的實施較為困難，因此，評定為低風險。

2.3.4 結局評價 2項研究，何宇等[11]、廖亮華等[14]在結局評價過程中對評價員使用了盲法，故該條目評價為低風險，其余評定為高風險。

2.3.5 選擇性報告結局 所有研究的研究結果均有詳細報道，未能發現選擇性報道，故評定為低風險。

2.3.6 數據完整性 1項研究，鞠慶波等[13]研究中報道存在1例脫落情況，并未納入數據統計。所有研究結果例數與分析例數相同，因此，評定為低風險。

2.3.7 其他偏倚 所有研究均報道治療前組間基線資料具有可比性，因此，評定為低風險。

2.4 療效評估根據各研究采取不同具體措施進行亞組分析，具體如下(試驗組/對照組)：A：眼針+體針/體針；B：眼針+體針+PT/體針+PT；C：眼針+雷火灸+PT/PT；D：眼針+熥療+PT/PT；E：眼針+PT/體針+PT；F：眼針+OT/OT；G：眼針+PT/PT；H：眼針+PT+OT/PT+OT。

2.4.1 日常生活能力評定 10項[7，8，10-15，17，18]研究采用日常生活能力評定量表對患者日常生活能力進行評價，共納入837例患者。Meta分析結果存在異質性(異質性檢驗χ2=38.90，P<0.000 1，I2=77%)，故采用隨機效應模型進行亞組分析。

具體措施分別為A[15]、B[10]、E[12]、H[17]的研究分別有1個，在BI方面，試驗組較對照組有顯著性意義(P<0.05)；具體措施為D[13，18]的2個研究進行Meta分析顯示，在BI方面，試驗組與對照組比較有顯著性意義[MD=9.64，95%CI(6.59，12.69)]；具體措施為F[7，11]的2個研究進行Meta分析顯示，在BI方面，試驗組與對照組比較無顯著性意義[MD=11.83，95%CI(-1.26，24.92)]；具體措施為G[8，14]的2個研究進行Meta分析顯示，在BI方面，試驗組與對照組比較有顯著性意義[MD=10.55，95%CI(7.90，13.19)]；上述10項[7-8，10-15，17-18]研究的Meta分析顯示，試驗組在提高日常生活能力評分上優于對照組[MD=12.68，95%CI(9.71，15.64)]，森林圖見圖3。納入研究文獻呈不對稱分布，可能存在發表偏倚，見圖4。

2.4.2 肢體運動功能評定 11項[7-9，11-18]研究采用Fugl-Meyers運動功能評定法(Fugl-Meyer ActivityScale，FMA)對患者運動功能進行評價，共納入947例患者。Meta分析結果存在異質性(異質性檢驗χ2=758.77，P<0.000 01，I2=99%)，故采用隨機效應模型進行亞組分析。

圖3 BI日常生活能力評分森林圖

圖4 BI日常生活能力評分漏斗圖

具體措施分別為A[15]、C[16]、E[12]、H[17]的研究分別有1個，在FMA方面，試驗組與對照組比較有顯著性意義(P<0.05)；具體措施為D[13，18]的2個研究進行Meta分析顯示，在FMA方面，試驗組與對照組比較有顯著性意義[MD=15.24，95%CI(12.35，18.13)]；具體措施為F[7，11]的2個研究進行Meta分析顯示，在FMA方面，試驗組與對照組比較有顯著性意義[MD=6.71，95%CI(3.71，9.71)]；具體措施為G[8-9，14]的3個研究進行Meta分析顯示，在FMA方面，試驗組與對照組比較，無顯著性意義[MD=21.25，95%CI(-8.27，50.78)]；上述11項[7-9，11-18]研究Meta分析顯示，試驗組在提高肢體運動功能評分上優于對照組[MD=14.35，95%CI(6.28，22.42)]，森林圖見圖5。納入研究文獻呈不對稱分布，可能存在發表偏倚，見圖6。

圖5 運動功能評分森林圖

圖6 FMA運動功能評分漏斗圖

2.4.3 眼針提高運動功能的療效評定 6項[ 9，12-13，15-17]研究采用臨床有效率對眼針結合康復訓練改善中風后患者運動功能障礙進行評價，共納入607例患者。研究結果具有異質性(異質性檢驗χ2=20.34，P=0.001，I2=75%)，故采用隨機效應模型。試驗組與對照組比較差異有顯著性意義[RR=1.40，95%CI(1.17，1.68)]。合并效應量位于試驗組一側，Meta分析結果顯示，試驗組在臨床療效上優于對照組，見圖7。

2.4.4 不良事件發生情況 2項研究對不良反應進行了描述，王鵬琴等[17]報道試驗組出現3例皮膚干燥。王琛琛等[18]報道試驗組出現局部疼痛1例，汗出異常1例；對照組出現皮膚肌肉萎縮2例，局部疼痛2例，活動受限2例，汗出異常2例。其余研究未提及存在不良反應。

圖7 FMA臨床有效率森林圖

3 討論

本研究共納入12項隨機對照試驗，包括1 017例患者，試驗組干預措施均為眼針(包含結合體針)結合康復訓練，對照組干預措施均為常規康復訓練。本研究以BI評分、FMA評分作為主要評價指標，臨床有效率作為次要評價指標，對眼針改善中風患者運動功能障礙的療效進行客觀評價，得出結論為眼針提高中風后患者運動功能及日常生活能力方面相較于對照組療效更高。

但12項研究在風險偏倚評估方面存在不同程度的問題，方法學質量普遍不高，主要體現在分配隱藏和盲法缺失。納入文獻的整體證據等級偏低，降低了評價結果的真實性和可靠性，說明本研究還有一定局限性，尚不能對眼針結合康復訓練改善中風患者運動功能障礙的療效做出肯定結論。除本系統評價本身的局限性以外，本項研究納入的試驗研究地點均為中國，且評價指標的文獻數量有限，使得研究結果的應用范圍較局限。

由于納入研究的患者病情不能完全統一，這可能是Meta分析結果異質性較大的主要因素。另外，納入研究的對照組的治療內容不完全相同，以及不同研究的干預周期不同，也是結果產生較大異質性的重要原因。

綜上所述，眼針作為一種特色療法，具有針具便攜，易于操作，取穴較少，患者易于接受，經濟實惠等優點。有研究表明，眼針療法可以增加腦部的血液流動，從而改善腦部供血，對于改善中風后運動功能障礙具有協同作用[19]。未來尚需更多高質量、大樣本、多中心的隨機對照試驗以增強評價的證據等級，以支持本研究所得出結論。