從脾胃論治慢性肺源性心臟病淺析

趙文廷，曲妮妮

1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847； 2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032

慢性肺源性心臟病(cor pulmonale)簡稱慢性肺心病，是由于呼吸系統疾病(包括支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變)導致右心室結構和/或功能改變的疾病，肺血管阻力增加和肺動脈高壓是其中的關鍵環節[1]。慢性肺心病早期以慢性咳嗽、咳痰、喘息等癥狀為主，隨著病程進展，以活動耐量下降、呼吸困難、紫紺、疲乏無力、心悸、下肢水腫等為主要表現。慢性肺心病屬中醫學“肺脹”“喘病”“水腫”等范疇[2]，從病因病機及臨床癥狀來看，與中醫所論“肺脹”較為相合[3]。

《慢性肺源性心臟病中醫診療指南》(2014版)對于慢性肺心病采用急緩分治法，急以宣肺清熱化痰利水為主，緩以益肺補腎養心為主，然不論虛實，慢性肺心病多為病久傷本，中氣已傷，虛、痰、瘀貫穿始終。脾胃乃后天之本，脾虛與痰濁、水飲及血瘀關系密切，《醫門法律》言：“凡肺病有胃氣則生，無胃氣則死”，故治肺可治中焦脾胃，脾土旺則肺金生。

1 脾胃與慢性肺心病

1.1 生理關系《靈樞·經脈》言：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口。”肺與脾胃經脈相連，肺經自中焦而出，聯絡胃與大腸，與脾胃有密切聯系，體現在氣血的生成、氣機的運行、津液的輸布與代謝3個方面[4]。

水谷之氣與肺之清氣結合，積聚為宗氣。脾主統血，為氣血生化之源，后天之本。肺既是主氣之臟，又能助脾生血，正如《靈樞·營衛生會》所云：“中焦亦并胃口……泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”。由此可見，肺脾共奏人體氣血生化之功。《靈樞·營衛生會》言：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛……以及營氣，從脾注心中。”《靈樞·五癃津液別》云：“五臟六腑，心為之主……脾為之衛。”可見中焦脾胃對營衛宗氣的產生有直接影響。

肺屬金，金曰從革，其位最高，故肺臟雖主宣發肅降，其氣機以下降為主；脾屬土，土曰稼穡，位居中焦，主運化而升清陽，其氣機以上升為要[5]。脾氣升清而助肺氣宣降，肺氣清肅而輔脾氣上升，一升一降，兩者協同，升降有序。肺為氣之主，脾乃氣之源，唯有肺脾兩臟相互協調，氣之升降方能有序。氣為血之帥，營氣與血同行而營養全身，散精于肺，肺朝百脈，通過氣的推動以助心肺氣血運行，后天脾胃的興衰亦與心肺氣血的榮枯密切相關。《素問·經脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……五經并行”[6]。肺為水之上源，主宣發肅降助脾運化水液[7]。肺得脾精潤養而布散、傳送津液有權，肺治節有度，宣降如常，則脾轉輸得安。

1.2 病理關系慢性肺心病以老年患者居多，病情遷延難愈，本虛是其發病根本。阮歡榮等[8]基于文獻分析出慢性肺心病病位主要在肺、脾、心、腎，虛以陽虛、氣虛為主，以心、肺、腎氣虛證及陽虛水泛證為主。李東垣言：“脾胃之所傷，而元氣亦不能充，而諸病之所內生也”。后天脾胃之陽氣與先天腎陽密切相關，若腎陽不足，脾陽失其根基則脾腎俱損。反之，脾陽虛損，腎陽無培育之源則進一步陽虛，日久無以行水則致水泛肌膚。由此可見，本病可從脾胃論治。

張景岳謂：“夫人之多痰，皆中虛使然”。慢性肺心病日久不愈，氣虛不能行水，水液不化，生痰為飲，其咳嗽、咳痰、喘促為痰飲阻肺之癥。痰既是病理因素，又是致病之源。脾主運化水液，若脾氣衰弱，運化失常，則氣機受阻，津液不得化，聚生痰飲。由此可見，脾胃在整個慢性肺心病痰飲生成中起重要作用，正如《黃帝內經》所言：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。

慢性肺心病逐步發展為右心功能衰竭，血液易呈高凝狀態，亦是中醫所說瘀血阻滯。慢性肺心病患者的口唇紫紺、舌質暗紅等癥狀，大多為因虛致瘀，痰瘀互結所致。正如《丹溪心法·咳嗽》所說：“肺脹而咳……此痰挾癖血礙氣而病”，慢性肺心病標實即是痰瘀[9]。

津液因脾胃不和而無以轉輸，在體內聚集成痰成飲，氣血不和，運行受阻而化瘀。脾土不足，水谷精微生化乏源，氣無血則氣機不行，血無氣則血脈瘀滯。脈中血液得溫則行，若脾虛陽氣不足，則易寒凝成瘀，瘀血日久，可致積痰，此謂痰瘀互結。

2 從脾胃論治慢性肺心病

2.1 健脾益氣以化痰慢性肺心病患者處于急性加重期時，多因痰儲于肺，加重感染。“脾為生痰之源”，《讀醫隨筆·痰飲分治說》言：“痰則無論為燥痰，為濕痰，皆由于脾氣之不足，不能健運而成者也”。可見治痰宜應先補脾，脾氣得復而痰自化。慢性肺心病患者病久中氣虛損，治宜健脾，佐以化痰，可予人參、白術等補氣之品，中氣健而痰自消。臨床治痰多用性溫之品，如半夏、厚樸等，以溫化痰飲[10-12]。

2.2 溫陽利水以消水慢性肺心病患者后期因右心功能失代償出現踝以上水腫及腹水，此水為陰水。《嚴氏濟生方·水腫論治》言：“水腫為病，皆由真陽怯少，勞傷脾胃，脾胃既寒，積寒化水”。由此可見，水腫為陽虛所致，尤以脾腎虛為主，應治以脾腎雙補，溫陽化氣利水。臨床多采用附子、生姜、茯苓等治療，附子助陽補火，溫脾土以運水濕；生姜協同附子溫陽，又助散水邪，還可溫中和胃，佐以茯苓、豬苓、澤瀉等淡滲利濕。張景岳曰：“凡治水腫者，必先治水，治水者必先治氣。”故配以白術健脾補氣，茯苓利水蠲飲。

2.3 祛瘀貫穿始終血瘀貫穿慢性肺心病始終。穩定期多因虛致瘀，采用健脾益氣法治療，使脾胃之氣得稟，血得氣行而不瘀；因痰生瘀者，以理脾化痰和血法，使脾胃升降相因，津液得以輸布，氣血和調，則瘀自除。病久傷正者，予白術、黃芪、太子參等益氣健脾，當歸、川芎等養血活血行氣。諸藥合用，補氣而不滯氣。痰瘀互結者，予半夏、白芥子溫肺暖脾化痰，丹參、桃仁、紅花等活血祛瘀，桔梗、枳殼等行氣化瘀，使氣機暢達，血脈疏通而瘀血得化。

3 小結

慢性肺心病為本虛標實之證，本虛為脾胃虛弱，標實為水飲、血瘀、痰濁，應治以健脾益氣，溫陽利水，活血化瘀。病久傷正者，給予白術、黃芪、太子參等益氣健脾，配伍當歸、川芎等行氣養血活血。水腫明顯者，應脾腎雙補，溫陽化氣利水，常用附子、生姜溫陽化水，茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利水，配伍白術健脾補氣；痰瘀互結者，予半夏、白芥子等溫肺暖脾化痰，丹參、桃仁、紅花活血祛瘀，桔梗、枳殼行氣化瘀。脾胃在本病發病和治療中起重要作用，平素注意顧護脾胃，可減少慢性肺心病急性發作和感染的次數。