姚欣艷運用活絡效靈丹治療三叉神經痛經驗*

楊志松，姚欣艷

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208； 2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007

姚欣艷為國醫大師熊繼柏教授學術經驗繼承人，主任醫師，教授，碩士研究生導師，第三批全國優秀中醫臨床人才，中華中醫藥學會腦病分會第四屆委員會專業委員，國家衛計委腦卒中防治中西醫結合專業委員會委員，湖南省中西醫結合學會腦心同治專業委員會委員，世界中醫藥學會聯合會動脈粥樣硬化性疾病專業委員會第一屆理事會理事，湖南省中醫藥學第二屆絡病專業委員會委員，擅長中醫藥防治神經系統疾病。

三叉神經痛以一側面部三叉神經分布區域反復發作劇烈疼痛為特點，嚴重影響患者生活質量。以“卡馬西平”為代表的藥物治療不良反應多，開顱微血管減壓術、射頻損毀術、微球囊壓迫術等外科治療并發癥多[1-2]。姚欣艷教授診治湖南地區的三叉神經痛患者，總結出以活絡效靈丹為主方治療三叉神經痛的經驗，現介紹如下。

1 辨證思路

三叉神經痛屬中醫學“面痛”“頭風”等范疇。三叉神經分布于口-耳-鼻-眶區域，與循行于頭面之側的肝經、膽經相近，其病位主要在面部肝經、膽經。肝主疏泄，全身氣化賴其樞轉，居處失宜或飲食不節，致濕熱、痰濕內蘊，邪氣滯于面部經絡，經氣不暢，觸引肝風，而時時作痛；肝主藏血，血足則陰精得以充養，勞欲體虛，致肝腎陰虧，面部經筋失養，復因猝然暴怒，氣血亢逆，壅塞面部經絡，化生肝風，亦可驟然作痛。“高巔之上，唯風可到”，三叉神經痛陣發頭面部一過性疼痛的特點，與風邪“易襲陽位”“主動”“善行而數變”的特性相似，“諸風掉眩，皆屬于肝”，其發病與肝的關系尤為密切[3-4]。面部肝經、膽經受濕熱、痰濕邪氣困阻或因陰血虧虛而失于濡養，則面部筋脈失于柔和，易引動肝風，風動而陣陣作痛，發為本病。邪氣滯于經筋或氣血壅塞絡脈，致局部氣血澀而不行，“血以流通為貴，血不暢則為瘀”，瘀血凝滯則不通愈甚，故面痛劇烈，痛處不移。瘀血痼結顏面，并常與熱、濕、痰諸邪相兼為病，伏藏于面部經絡，遇因引觸，時作時止，風動則瘀滯驟甚而劇痛難忍，風息則筋脈舒緩而狀若常人。

姚教授認為，三叉神經痛以瘀血阻絡，肝風內動為主要病機。瘀血阻滯面部經絡為發病之基，肝風內動為發作之因，瘀血阻絡則肝風易動，肝風內動而瘀滯更甚，兩者相互助長病勢，故三叉神經痛反復發作，纏綿難愈[5]。姚教授認為，湖南地區的三叉神經痛患者以肝膽濕熱、經絡瘀阻證，風痰瘀阻、經絡不通證和肝陽化風、瘀血內阻證等三個證型多見，其共同病機為瘀血阻滯經絡。

2 病案舉隅

2.1 肝膽濕熱、經絡瘀阻證秦某，男，70歲，平素嗜食辛辣油膩，1個月前感左上頜觸電樣疼痛，于某醫院確診為三叉神經痛，予卡馬西平口服治療，無明顯緩解。初診(2019年9月23日)：左上頜觸電樣疼痛，性急躁易怒，口干口苦，納可，寢息難安，夜間頻繁驚醒，大便正常，夜尿1～2次，舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦。辨證：肝膽濕熱，經絡瘀阻證。治法：清熱利濕，化瘀通絡。處方：活絡效靈丹合龍膽瀉肝湯加川楝子、延胡索、鉤藤。藥物組成：當歸10 g，丹參10 g，煅乳香(沖服)6 g，煅沒藥(沖服)6 g，龍膽草 5 g，梔子10 g，黃芩10 g，醋柴胡10 g，生地黃10 g，車前子10 g，澤瀉10 g，甘草5 g，川楝子10 g，延胡索10 g，鉤藤10 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。活絡效靈丹善于通絡化瘀，龍膽瀉肝湯擅長清利肝膽濕熱，兩方合用，有清熱利濕，化瘀通絡之功，熱清濕化，瘀去絡通，則肝風自熄而痛止。二診(2019年9月30日)：面痛稍減，夜尿3～4次，舌暗紅，苔黃白厚膩，脈滑。原方去滲利之車前子，加舒筋緩急之白芍、木瓜各10 g，活血通絡之三七粉(沖服)5 g。9劑，煎服法同前。三診(2019年10月9日)：面痛大減，仍心煩失眠，大便稍溏，夜尿2～3次，舌淡紅，苔黃白膩，脈滑。原方去苦寒滑腸之龍膽草、梔子，加安神助眠之何首烏藤10 g。7劑，煎服法同前。四診時訴面痛癥狀基本消失，繼服原方加減，隨訪3個月，疼痛無反復。

2.2 風痰瘀阻、經絡不通證張某，女，84歲，17年前出現右面頰疼痛，診斷為三叉神經痛，經治療緩解，后反復發作。1周前，受風后再發右面頰放電樣疼痛，程度較前明顯加劇，經口服卡馬西平、內服中藥，未見好轉。初診(2019年10月28日)：患者右面頰放電樣劇痛，吞咽、講話時加重，觸痛明顯，時有頭暈，納寐欠佳，小便調，大便稍溏，舌暗紅，苔白厚膩，脈弦。辨證：風痰瘀阻，經絡不通證。治法：熄風化痰，活血通絡。處方：活絡效靈丹合天麻止痙散加藤類藥、川楝子、甘草。藥物組成：當歸10 g，丹參10 g，煅乳香(沖服)6 g，煅沒藥(沖服)6 g，天麻 10 g，全蝎3 g，白僵蠶10 g，地龍10 g，雞血藤15 g，絡石藤10 g，忍冬藤10 g，鉤藤10 g，川楝子10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。天麻止痙散為國醫大師熊繼柏教授經驗方，由天麻、全蝎、白僵蠶三味藥組成，長于熄風化痰通絡，聯用活血化瘀定痛之活絡效靈丹，并輔以通絡止痛之藤類藥、疏肝泄熱之川楝子，調和諸藥之甘草，正合此案之病機，藥僅數劑，痰化瘀開，風熄痛止，立竿見影。二診(2019年11月4日)：面痛、頭暈癥減。舌暗紅，苔黃白厚膩，脈弦。原方去鉤藤，續用天麻熄風止痙；加延胡索10 g，增強止痛之力，加黃芩10 g，兼清郁熱。10劑，煎服法同前。三診(2019年11月14日)：面痛消失。舌淡紅，苔白膩，脈弦。續用前方加減，隨訪2個月，癥狀未再發。

2.3 肝陽化風、瘀血內阻證吳某，男，47歲，平素急躁易怒，常年夜作日息，左上頜反復疼痛3年余，被確診為三叉神經痛，曾間斷服用卡馬西平，治療有效。2天前因與家人吵架，左上頜疼痛再發并加重，服用卡馬西平，未見緩解，遂求診中醫。初診(2019年11月18日)：左上頜刀割樣劇痛，頭暈，雙目脹痛，左耳鳴響，面色如醉，腰膝酸軟，痛甚時影響納寐，二便調，舌紅稍暗，少苔，脈弦有力。辨證：肝陽化風，瘀血內阻證。治法：平肝潛陽熄風，活血化瘀定痛。處方：活絡效靈丹合鎮肝熄風湯加天麻、鉤藤、地龍。藥物組成：當歸10 g，丹參10 g，煅乳香(沖服)6 g，煅沒藥(沖服)6 g，懷牛膝15 g，代赭石(先煎)20 g，川楝子10 g，生龍骨(先煎)20 g，生牡蠣(先煎)20 g，生龜板(先煎)20 g，白芍10 g，玄參10 g，天冬10 g，生麥芽6 g，茵陳6 g，生甘草6 g，天麻10 g，鉤藤10 g，地龍10 g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。活絡效靈丹有化瘀定痛之功，鎮肝熄風湯有滋陰潛陽之能，合用之則共奏平肝潛陽熄風，活血化瘀定痛之效，配天麻、鉤藤益平肝潛陽之力，伍地龍增活血通絡之勢，亢陽平潛，瘀消絡痛，則風熄痛止。二診(2019年11月25日)：面痛及諸癥悉減，寐差，大便溏，舌紅稍暗，苔薄黃，脈弦。前方去代赭石、龜板，加何首烏藤15 g，安神助眠，通絡止痛。7劑，煎服法同前。三診(2019年12月2日)：面痛消失，偶有頭暈耳鳴，納寐可，二便調，舌紅稍暗，苔薄白，脈細弦。繼續原方加減，隨訪2個月，未再發面痛。

3 臨證經驗

3.1 主方剖析活絡效靈丹為活血散瘀定痛之代表方，由張壽甫先生首創，可治療“經絡湮淤”。湮淤者，淤塞、堵塞之義，氣血不能流通也。方中當歸、丹參養血通絡，乳香、沒藥散瘀定痛，四藥配伍，擅于流暢氣血，通絡止痛。原方使用的乳香、沒藥，皆為生品，其活血散瘀定痛之力較強，以之入煎劑，氣味易使人作嘔。現代藥理研究發現，當歸所含的苯酞類成分和丹參所含的丹參酮均具有一定的鎮痛效應[6-7]；活血定痛之乳香、沒藥發揮其止痛效應的主要物質分別為乳香酸類物質和倍半萜烯[8-10]；生乳香、生沒藥含較多揮發油，煅用后可除去難聞氣味，減輕導致嘔吐的不良反應[11]。乳香和沒藥配伍常用于治療頭痛和腰痛，其止痛效果可觀[12-13]。方中四藥皆有止痛功效，乳香、沒藥的止痛效果尤為顯著，四藥合方，共奏化瘀止痛之功。2017年以來，活絡效靈丹加味有效治療血瘀導致各種疼痛的諸多臨床觀察和個案報道突顯了活絡效靈丹治療血瘀型疼痛的優勢[14-18]。活絡效靈丹治療痛證的療效稱奇，張壽甫先生以該方治愈無數心腹疼痛患者。活絡效靈丹擅于活血定痛，具有良好止痛作用，可用治多種痛證。姚教授以活絡效靈丹為主方治療三叉神經痛，亦屢建奇功。

3.2 分型論治姚教授強調活血化瘀法在治療三叉神經痛中的重要作用，使瘀消血暢，則風熄而痛止，此欲治風之標，先治血之本也。臨證之時，姚教授主張以活絡效靈丹為主方，聯用龍膽瀉肝湯、天麻止痙散、鎮肝熄風湯等方加減化裁，往往可以取得良好療效。外感濕熱邪氣，或嗜食辛辣油膩，致濕熱內盛，蘊于肝膽之經，濕熱邪氣阻滯面部經絡，氣血凝澀而成瘀，引動肝風而陣發面痛，兼見心煩易怒、口干口苦、夜寐欠安等癥，舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦數或弦滑，辨證屬肝膽濕熱、瘀血內阻者，治以清熱利濕，化瘀通絡，常用活絡效靈丹合龍膽瀉肝湯加減；素體痰濕內蘊，猝受風邪襲擾，引動肝風，面部經絡凝澀不通，日久成瘀，面痛反復難愈，兼見咯吐白痰、胸悶腹脹等癥，舌暗紅，苔白厚膩，脈弦滑，辨證屬風痰瘀阻、經絡不通者，治以熄風化痰，活血通絡，常用活絡效靈丹合天麻止痙散加減；素體肝腎不足，或起居無節，致肝腎陰虛，肝陽易亢，復因情志刺激，肝陽上亢，氣血凝澀，肝風內動，面痛時作時止，兼見頭暈耳鳴、面紅目脹、腰膝酸軟等癥，舌暗紅，少苔，脈弦有力，辨證屬肝陽化風，瘀血內阻者，治以平肝潛陽熄風，活血化瘀定痛，常用活絡效靈丹合鎮肝熄風湯加減。此外，久病不愈，風截肝陰，經絡瘀阻，兼見口燥咽干、雙目干澀等癥，舌暗紅，少苔，脈細弦，證屬肝陰虧虛、瘀血阻絡者，治以滋陰疏肝，熄風通絡，常用活絡效靈丹合一貫煎加減。

三叉神經痛屬發作性疾病，往往遷延難愈，瘀血阻絡為其本，肝風內動為其標，病久者多虛實夾雜，發作期應以活血化瘀，熄風止痛立法，緩解期當以活血化瘀，扶正祛邪為要，在疼痛癥狀消失后，可繼續采用活血化瘀法，以及清熱利濕、健脾祛痰、滋陰潛陽諸法治療，鞏固療效。

3.3 加減化裁活絡效靈丹長于化瘀通絡止痛，方中當歸、丹參活血通絡，養血而不傷正，兩藥常用量均為10～15 g；乳香、沒藥皆有苦、辛之味，長于活血散瘀定痛，因其味苦敗胃，不宜重用，常用量均為 6 g，其味辛行散，氣味濃烈，不宜入煎劑，多予煅用、沖服。

姚教授繼承了國醫大師熊繼柏教授以黃芪蟲藤飲辨治氣虛血瘀型卒中的經驗[19]，并旁參諸多醫家以蟲類藥和藤類藥治療經絡不通證的方法[20-23]，以活絡效靈丹為主方，隨證加減之余，又酌加全蝎、白僵蠶、地龍等蟲類藥以助活血化瘀之力，加雞血藤、絡石藤、鉤藤等藤類藥以增搜風通絡之效。諸法共施，風熄瘀化，則絡通痛止，往往效若桴鼓。臨證之時，姚教授常于方中加天麻、延胡索、川楝子等藥，三者皆入肝經，常用量均為10 g，能助全方熄風止痛之功。三叉神經痛雖可由外風引觸，究其病因為內風擾動，宜用熄內風而止痙攣之天麻；延胡索活血行氣，助活絡效靈丹散瘀定痛之力；川楝子疏肝泄熱，制活絡效靈丹辛燥化熱之弊。疼痛劇烈者，可酌加白芍、木瓜，緩急止痛。

4 討論

姚教授緊扣三叉神經痛瘀血阻絡、肝風內動的病機，并立足湖南地區三叉神經痛發病特點，總結湖南地區三叉神經痛的三個主要分型：肝膽濕熱、經絡瘀阻證，風痰瘀阻、經絡不通證和肝陽化風、瘀血內阻證，其主方均為活絡效靈丹，分別合用龍膽瀉肝湯、天麻止痙散和鎮肝熄風湯，并配伍活血通絡之蟲藤、巧施熄風止痛之肝藥，重在活血化瘀，佐以清熱利濕、化痰通絡、平肝潛陽諸法，使肝膽經暢利，瘀消風熄而痛止。這或許對于治療湖南地區三叉神經痛患者有一定借鑒意義。在辨治特殊類型或其他地區的三叉神經痛患者時，則需要三因制宜，靈巧變通。

姚教授以活絡效靈丹加味治療三叉神經痛的有效案例，尚不足以代表其宏觀療效，也無法闡明其中可能發揮的止痛機制，仍需進一步驗證和研究。經治療無效者，可嘗試三叉神經周圍支射頻熱凝術、重復經顱磁刺激等較為前沿的治療方案[24-25]，也可考慮采用包括中藥、西藥、針灸、手術在內的綜合治療方案，但上述治療方案尚需更多科研數據支持。