中醫護理肝硬化腹水研究進展

周倩倩，邢楓，張雅麗，李藝

1.上海健康醫學院，上海 201318； 2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203； 3.海南衛生健康職業學院，海南 ?？?570311

肝硬化是臨床常見病及多發病，發病率約為4.3%～14.2%。近些年，肝硬化發病呈逐年上升趨勢[1]。在肝硬化失代償期，患者可出現上消化道大出血、腹水、肝性腦病等一系列臨床癥狀。其中，肝硬化腹水為較早出現，也是最為顯著臨床癥狀。肝硬化合并腹水后，存活率明顯下降，僅有60%的患者生存期>2年，如若腹水為頑固性，存活率則降為50%[2]。目前，西醫治療肝硬化腹水多給予對癥療法，可緩解患者的癥狀，但不良反應較大。越來越多的學者將中醫藥運用于肝硬化的治療，不僅可改善患者臨床癥狀，還可提高患者生活質量及降低西藥的不良反應。

中醫治病集醫、藥、護為一身[3]，護理直至近代才逐漸成為一門獨立的學科，中醫護理強調整體觀念與現代護理學觀念具有相同性和一致性?！度珖o理事業發展規劃(2016—2020年)》[4]中提出“要積極開展辨證施護和中醫特色?？谱o理，創新中醫護理模式，提升中醫護理水平，充分發揮中醫護理在疾病治療、慢病管理等方面作用。”因此，繼承和發展中醫護理遇到了良好的發展機遇。近些年，中醫護理肝硬化腹水取得了一定的進展，現綜述如下。

1 概述

肝硬化腹水屬中醫學“鼓脹”范疇，又可稱為臌脹?！鹅`樞·水脹》曰：“腹脹，身皆大，大與膚脹等也”[5]。

鼓脹的臨床表現為腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡顯露，病癥表現為腹部脹大如鼓，當游離液體在腹腔內超過200 mL時稱為肝硬化腹水。肝硬化腹水是由多種原因引起的慢性進行性、彌漫性肝病，主要病因有病毒性肝炎、自身免疫性肝病、血吸蟲病、肝炎(酒精性、非酒精性脂肪性、遺傳代謝性、藥物性)等引起?；颊呙嫔薨?，營養狀況不良，多有乏力、腹脹及食欲不振，體征可有脾臟腫大、蜘蛛痣等，也有患者可表現出皮膚黃疸或下肢凹陷性水腫[6]。中醫認為鼓脹的基本病機為脾、肝、腎受損，涉及肺和三焦，致水濕內停、氣機阻滯、血瘀腹中[7]。臨床應首先辨其虛實標本的主次，鼓脹多屬本虛標實之證[8]，標實者當辨氣滯、血瘀、水濕的偏盛，本虛者當辨陰虛與陽虛的不同[9]。

2 肝硬化腹水中醫護理

2.1 辨證施護熊萍[10]將44例肝硬化腹水患者隨機分為治療組和對照組，每組各22例。治療組接受中醫辨證施護。肝郁脾虛證：病室保持安靜，患者每天適當活動促進氣血運行，改善血瘀癥狀，尤其是上消化道大出血應密切觀察患者嘔吐物和糞便的顏色，隨時配合搶救。進食時應細嚼慢咽，食物切記質粗、堅硬，飲食宜選擇蘿卜等行氣活血之品，也可用玫瑰花泡茶飲。氣滯濕阻證：向患者耐心說明病情和相關注意事項，消除他們的不安全感，取得患者的配合，保持良好情緒，促進全身氣血運行。飲食宜少量多餐，低鹽飲食。腹脹患者忌食薯、豆類等產氣食物，可按摩腹部及使用松節油熱敷腹部，同時配合采用瀉法針灸期門、外關、陽泉、足三里等穴位。寒濕困脾證：病室保持溫暖朝陽、干燥的環境，陰雨潮濕季節要驅散潮氣，室溫應提高；注意保暖，可艾灸治療：可選神闕穴，中脘穴，腹脹情況可明顯改善。飲食禁食生冷油膩食物，應選擇溫熱食物，如山藥、大棗、干姜等健脾溫陽利濕之品。溫濕蘊結證：病室通風、保持光線偏暗，建議患者養成定時排便的習慣，保持大便通暢。飲食宜選擇綠豆、生薏米、冬瓜等清熱利水的食物，忌辛辣刺激、肥甘厚味、過咸食物。脾腎陽虛證：病室宜向陽通風，保持溫暖舒適，防外感。飲食建議低鹽和偏溫熱食物，可食健脾益腎之品，如大棗、牛肉、羊肉、龍眼等或黃芪黨參粥、當歸生姜羊肉湯等，禁食生冷瓜果。患者如腹脹小便不利，可隔姜灸足三里、中脘、神闕等穴位，或熱敷腹部。肝腎陰虛證：建議病室保持涼爽，多食新鮮水果等偏涼食物，禁食辛辣煎炸油膩質粗堅硬食物。湯藥稍涼后飯前服用，注意牙齦鼻腔有無出血傾向如有異常，立即匯報醫生給予相關對癥處理。結果顯示，治療組鼓脹病癥狀緩解明顯。

2.2 辨證施膳“藥食同源”為中醫調理身體中的一個重要觀點?！厄灧叫戮帯ぞ硎恕る洸俊分杏涊d藥膳方雄鴨可作為主料治療鼓脹；《動物類食療方·猯肉羹》中記載用猯肉可作為食療方治療水腫、浮氣腹脹、小便澀少等病癥。夏紅梅等[11]對肝硬化腹水患者進行藥膳治療，取得滿意療效。對肝腎陰虛證患者，可進食冬瓜、木耳、百合粥或生梨等滋陰功效的食物；對濕熱蘊結證患者，可進食冬瓜鯉魚湯；對寒濕困脾證患者，宜進食含有肉桂、蔥、姜的粥，對脾腎陽虛型患者應選擇具有補中益氣功效的黨參粥；另外應注意控制攝入飲食中鈉、脂肪及蛋白質。

2.3 辨證施技

2.3.1 灌腸療法 張佰鵬[12]選用澤瀉、滑石、茯苓、熟附子、枳實、沉香、大黃組成的澤瀉分消飲來制作成灌腸液，對肝硬化頑固性腹水患者實施保留灌腸，有效率達到86%。林日武[13]將46例肝硬化腹水患者隨機分為治療組26例和對照組20例，治療組在西醫綜合治療的基礎上加用中藥灌腸給藥，具體藥物組成：桂枝10 g，補骨脂30 g，生大黃、生山楂各15 g，茯苓、赤芍、大腹皮各30 g。如加入桔梗則適用于腸脹氣的患者；如加入黃連、三七粉則適用于合并消化道出血患者；如加入梔子、石菖蒲則是適用于合并肝性腦病患者。每日1劑，分早晚2次服藥，每劑中藥濃煎至150～200 mL，30 d為1個療程，治療組有效率高于對照組。

2.3.2 敷臍療法 臍部又稱為神闕穴，通過外敷此穴位能起到培本固氣、行氣活血的作用。臍療又稱敷臍，是中醫外治療法的重要內容之一，它以中醫經絡學說和臟腑學說為理論基礎，根據不同病癥的需要，選擇藥物制成具有預防、治療疾病功效的丸、散、膏、丹、糊等劑型。具體方法為敷貼貼于臍中，可以使用膠布或者紗布等固定，根據患者情況可酌情加上艾灸或者熱熨，效果更佳[14]。

劉成海等[15]在采用臍部敷貼藥物的方法治療肝硬化腹水患者，實證與虛證分別用實脹方或虛脹方巴布劑敷臍部，結果顯示，患者腹圍變小，體質量減輕，腹水變少，而且排氣與尿量明顯增加。XING F等[16]對肝硬化腹水患者持續使用30 d消脹貼敷臍進行治療，發現患者體質量下降、腹圍縮小及24 h尿量增加，說明消脹貼敷臍是一種安全有效的輔助治療肝硬化腹水的方法。

王洋[17]采用柴胡、茯苓皮、大腹皮、桑白皮等配制成柴胡三皮散，敷臍治療肝硬化腹水，取得不錯療效。劉紅虹[18]炒熱吳茱萸，并將其裝袋熱敷臍部治療膨脹，療效確切。張金英等[19]采用牽牛子冰芫散敷臍護理肝硬化腹水，取得滿意療效。陳茜[20]采用中藥敷臍結合辨證護理治療肝炎肝硬化腹水，臨床療效較好。

2.3.3 耳穴貼壓 方桂珠[21]采用耳穴貼壓療法結合中醫情志護理、推拿穴位治療肝硬化腹水患者，可降低漢米爾頓抑郁量表評分。具體方法如下：首先在患者剛入院1周內了解患者的情況，采用中醫情志相勝療法，喜勝憂，可根據患者的喜好選擇喜慶歡樂的音樂，每次30 min，每天上午1次。出院后仍然讓患者保持聽此音樂的習慣，護理人員每周電話隨訪，及時給予心理疏導。其次推拿穴位：按摩百會、肝俞 (雙)、膽俞(雙)、期門(雙)、合谷(雙)、太沖(雙)等穴并掌推三焦。最后耳穴貼壓，選取耳穴：心、肝、神門、三焦、腎穴，囑患者對以上穴位每日進行按壓 3～5 次，每次每個穴位按壓 3～5 min，總計持續1個月。

2.3.4 針灸治療 《鼓脹診療指南》[22]中建議可根據不同證型針刺相應的穴位。氣滯濕阻證針刺章門、脾俞、胃俞、肝俞；寒濕困脾證針灸天樞、足三里、氣海、公孫、胃俞、脾俞；濕熱蘊結證取穴脾俞、中腔、胃俞、膽俞、陰陵泉；脾腎陽虛證針刺脾俞、腎俞、膀胱俞、三陰交、陰陵泉；肝腎陰虛證針刺肝俞、行間、涌泉、腎俞；實證時，針用瀉法；虛證采用補法或平補平瀉針刺法。楊家耀等[23]將29例肝硬化腹水患者隨機分為治療組15例和對照組14例。治療組以中藥熏灸神闕配合西藥治療，結果顯示，治療組治療后的尿量情況和腹水消退情況均優于對照組，差異具有統計學意義。

2.3.5 足浴療法 吳國志等[24]選用由茯苓、桂枝、車前子、王不留行、花椒、赤小豆、牽牛子、明礬、路路通、芒硝組成的浴足1號方輔助治療肝炎肝硬化腹水患者，結果有效率高達98.33%。

2.3.6 綜合療法 席玉紅等[25]將60例肝硬化腹水患者隨機分為治療組和對照組，每組各30例。治療組給予以下治療：①口服雙味澤苓顆粒(深圳三九醫藥股份有限公司提供)，溫開水 400 mL沖服，每日 1 劑，每次 200 mL，早晚各1次。②消脹灌腸液保留灌腸，具體藥物組成：大黃 25 g，大腹皮 30 g，黃連20 g，烏梅 20 g，生牡蠣 30 g。③逐水膏穴位貼敷具體藥物組成：大戟、甘遂、芫花、牽牛子、小茴香、冰片，將其研為細末，經過100目篩，密封備用，每次使用時取50 g，加入適量蜂蜜調成膏狀，放置在 5 cm×5 cm專用紗布上，局部皮膚用安爾碘消毒后，膠布固定于神闕穴，每日換藥，共干預8周。結果顯示，逐水膏穴位貼敷組治療前后彩超測量腹水深度明顯減少，效果明顯優于其他對照組。

2.4 情志調護“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎”，由此可見情志活動必須以五臟精氣作為物質基礎，臨床上不同的情志刺激，可對各臟有不同的影響。但并非絕對如此，《靈樞·口問》曰：”心者，五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。”這里指出了心臟與各種情志刺激息息相關，心主藏神，肝藏血主疏泄，脾主運化而位于中焦，是氣機升降的樞紐，又為氣血生化之源。故情志所傷，以心、肝、脾三臟失和、氣血失調為多見。唐紅梅等[26]對120例肝硬化合并低鈉血癥患者的心理進行評估，并進行心理護理，其臨床效果優于僅采用常規護理者。張淑敏等[27]回顧性分析130例鼓脹患者情志調護的數據，結果顯示采用中醫情志調護可促進患者早日康復。

2.5 中藥調護注意煎制湯藥的方法是提高中藥療效的關鍵[28]，煎藥前要逐一核對，用清水清洗飲片中的土質，浸泡30～40 min，氣溫較低時可延長浸泡時間，氣溫高時則縮短，以免發酵。煎藥時間和火候根據藥性而定，特殊煎法的藥物要注意，分清楚是先煎、后下、包煎，煮沸后1～2 h后約余150 mL時，將藥液倒出，加入熱水繼續煎，共煎3遍。宜在煎藥結束前5～10 min放入不耐高溫的藥物(大黃、杏仁、鉤藤、番瀉葉等)和揮發油的藥物(木香、藿香、沉香等)。對于藥物的服藥的時間也要注意，清晨上午宜服用藥物有催吐藥、發熱解表藥、行氣利濕藥、補益陽氣藥，下午宜服用瀉下藥，傍晚宜服用活血化瘀藥，夜晚宜服用安神藥、滋養陰血藥，治療定時發作性病癥的藥物宜發作前服用[3]。

3 結語

中醫護理肝硬化腹水患者從辨證施護、辨證施膳、辨證施技、情志調護、中藥調護等方面著手，不僅可緩解患者的臨床癥狀，也能提高其生活質量。但是，目前的研究大都針對肝硬化腹水患者癥狀的改善，隨著醫學模式的轉變，傳統的生物醫學模式逐漸發展為生物-心理-社會醫學模式，更加強調人的整體性。今后，中醫護理應加強與現代醫學模式相結合，發揮中西醫結合的優勢，對尚未形成統一的肝硬化腹水中醫護理質量標準和護理體系進行完善。