膽石癥的中醫病機與微觀辨證*

周智慧，陳啟亮，夏淑潔，林勇，閔莉

1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2.福建省中醫健康狀態辨識重點實驗室，福建 福州 350122；3.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510006；4.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350000

膽石癥是一種臨床常見病、多發病，多由膽汁成 分異常、膽道運動功能失調共同作用所致，易受各種因素的影響而反復發作，多表現為腹痛、惡心、嘔吐、黃疸、發熱等，按發病部位分為膽石癥和膽管結石。隨著人們飲食結構和生活習慣的改變，近年來，該病的發生呈上升趨勢［1］。目前該病的治療以手術為主，但存在一定的風險，并面臨術后并發癥以及喪失膽囊等問題。中醫治療疾病更重視疾病的基本病機，對“源頭”進行把握與調控，強調“治病求本”與“標本兼治”。膽石癥病位主要在肝膽，二者互為表里，肝膽疏泄失常，膽液郁滯日久化熱，濕熱熏蒸膽道而致本?。?］。本文從肝郁為本、濕熱為標兩個方面對本病的病機特點、證候內涵與微觀辨證進行系統闡述，以期為該病的理論與臨床治療提供一定參考。

1 肝郁為膽石癥發生的基礎和關鍵

中醫學認為，膽附于肝，肝膽依靠經脈相互絡屬，二者互為表里；肝之精氣化生膽汁，膽汁的化生與排泄受肝之疏泄調節，正如《脈經》所言：“肝之余氣，泄于膽，聚而成精”；同時，膽為六腑之一，以通為用，以降為順。正常情況下，肝升膽降則氣機運行正常，病理情況下，“肝氣郁而不宣，則膽氣亦隨之而郁”，膽氣郁滯，升降失常為逆，故重在“肝郁”［3］?！栋Y因脈治》言：“肝膽主木，最喜條達，不得疏通，膽脹乃成”。肝郁導致肝失條達，疏泄失職，使膽汁化生異常、排泄受阻，膽汁瘀阻日久，結聚成石。可見，肝郁導致肝膽疏泄失常為膽石癥發生的基本病機［4］。

霍清萍教授提出了“病位在膽，責之于肝”的觀點，其認為肝病累及膽腑，膽腑失和，以致膽不能固攝精汁而致病，闡明了肝臟對膽病的重要影響［5］。汪得利等［6］提出，肝氣郁結會影響肝膽疏泄條達之性，膽汁疏泄失常，日久郁結成石。韓柯鑫等［7］認為，肝郁導致肝膽疏泄失常，膽汁瘀積，最終積聚成石，二者皆突出肝失疏泄對成石的關鍵作用。邵啟峰［8］指出，膽石癥的主要病因為情志失調、寒溫不適及蟲積等，導致肝膽郁結，郁而化熱，煎熬膽汁，日久成石，說明了肝郁化熱對成石有重要影響。梁丹等［3］提出膽石癥多因情志抑郁、蛔蟲入膽、外邪侵襲等因素導致肝氣郁結，疏泄不及，膽汁郁滯，濁而不清，日久凝結成石，說明肝郁會導致膽液渾濁不清，濁液久積而成石。邵銘教授認為，情志郁久導致肝郁氣滯，膽汁排泄不暢，瘀久成石，出現兩脅不適、喜太息、性情急躁等癥狀［9］。馬獻中［10］研究提出，情志失調會影響肝膽疏泄，損傷脾胃，導致肝郁脾虛，肝脾不升，膽胃不降，膽汁瘀結成石，出現脅痛、食少納呆等癥狀?？梢?，肝郁導致肝膽疏泄失常是膽石癥發生的基礎和關鍵。

2 濕熱為膽石癥遷延發展的重要因素

膽石癥的發生與感受外邪、飲食不潔、情志失調等有重要關系，其中感受外界濕熱邪氣，或飲食不節，過食油膩厚味之品，傷及脾胃，痰濕內生，郁久化熱，而情志失調，氣血運行阻滯，津液失布，日久亦可化生濕熱［11］。濕性黏滯，熱可耗氣傷津，濕熱熏蒸肝膽，煎熬膽汁以致膽汁濃縮，或濕熱煎熬痰濁，日久結聚成石，阻于膽腑，最終促生膽石，同時又因膽石為有形之邪，形成后阻滯膽腑，氣血壅滯，久滯久郁而化生濕熱，進一步加重病情，導致膽石癥遷延發展。

劉名揚等［12］認為，肝失疏泄，膽汁瘀滯，郁久化生濕熱，濕熱蘊結肝膽，阻滯膽道，肝膽濕熱，易生砂石，出現脅脹灼熱、腹脹、口苦等癥狀；同時濕性黏滯，濕熱難除，使膽石癥遷延發展，日久難愈。說明濕熱的黏滯性是導致膽石癥遷延發展的重要因素。張緒初［13］提出，膽為潔凈之腑，濕熱久郁，膽汁不潔，凝聚成砂，說明濕熱會造成膽汁渾濁，濁物結聚，易成砂石，又因濕熱難以祛除，膽汁日益渾濁，導致膽石癥進一步發展。周新強［14］認為，飲食不節，蘊生濕熱，濕熱中阻，熏蒸肝膽，導致肝膽濕熱，同時濕熱留連，煎熬膽汁，易形成結石，突出了飲食對濕熱產生的重要影響，飲食方式不改變，濕熱難以祛除，膽石癥則難以治愈。王繼新［15］提出，濕熱體質者易患膽石癥，體質難調，結石難除，體現了濕熱體質對膽石癥病情發展的重要影響。以上各家觀點均認為：濕熱為膽石癥遷延發展的重要因素。

濕熱不僅是膽石癥遷延發展的重要因素，同時也是膽石癥發生的重要病因。許會平［16］認為，過食肥甘厚味，損傷脾胃，釀生痰濕，濕郁化熱，濕熱熏蒸肝膽，煎熬膽汁，日久成砂石。沈湛等［17］提出，外感濕熱，侵犯膽腑，濕熱郁結肝膽，膽汁瘀積成石。因此，過食肥甘釀生濕熱或感受外部濕熱邪氣亦是膽石癥發生的重要病因。

3 肝郁、濕熱與膽石癥微觀辨證

現代醫學認為，膽石癥的發病機理包括：膽汁膽固醇過飽和；膽汁膽固醇成核異常；膽囊功能障礙。其中，膽囊膽固醇結石形成最為重要的一步是膽汁膽固醇的濃度升高，導致濃度過飽和。引起膽汁膽固醇濃度升高的原因很多，其中影響最大的環節包括血漿脂蛋白代謝異常、膽固醇合成與轉化過多、肝臟膽固醇攝取過多以及膽汁酸合成轉運減少等，其中任何一個環節出現問題均會影響正常的膽固醇代謝，從而導致膽汁膽固醇濃度升高、過飽和，濃縮結晶形成結石［18］。此外，膽汁中存在一些相關的促成核因子和抑成核因子，二者影響膽固醇結晶及結石形成，促／抑成核的動態平衡對膽石癥的形成有重要影響，當膽汁中促／抑成核平衡被打破，整體平衡表現為促成核，并且有其他相關因素參與，最終導致膽石癥形成［19］。膽囊收縮功能異常，排空能力下降，膽汁膽固醇過飽和形成結晶而不能及時排出，膽囊內瘀滯日久，最終成石［20］。

不少研究發現，膽石癥相關微觀指標與中醫肝郁證、濕熱證具有密切關系。侯淑英等［21］研究發現，肝郁氣滯型膽石癥患者的膽汁黏度指數較健康組明顯增高，肝氣郁滯，肝膽失于疏泄，膽汁濃縮，故見膽汁黏度升高，此指標變化可提示中醫肝郁氣滯證型的存在，為臨床膽石癥肝郁證的確定提供病理辨證依據。王萍［22］觀察利膽化石方治療肝郁脾虛型膽石癥的效果，發現其可以顯著降低直接膽紅素水平，疏利肝膽，促進肝臟代謝作用，調控直接膽紅素水平；反之，直接膽紅素水平顯著升高，可推斷有肝氣郁滯，進而輔助診斷肝郁證。王瑞超［23］研究指出，膽石癥肝郁氣滯證患者經舒肝化石湯治療后，谷酰轉肽酶降低?？芍?，疏泄肝膽，增強肝膽的排泄功能，能降低谷酰轉肽酶的水平。同理，當谷酰轉肽酶水平異常升高，提示肝膽疏泄不暢。亦有學者［24］探討膽石癥不同證型與血液流變學的關系，發現肝郁氣滯型紅細胞比容、血沉等明顯高于正常組，肝失疏泄，機體代謝緩慢，血液濃縮，故會出現紅細胞比容、血沉異常升高，此相關異常指標對肝郁證體現出特定指向性，可作為辨識膽石癥肝郁證的有效參考依據。夏蘇英等［25］實驗研究發現，膽石癥肝膽濕熱證患者β內啡肽高于健康人，經清肝利濕湯治療后，β內啡肽水平降低。濕熱內蘊，機體溫度升高，刺激具有調節體溫作用的β內啡肽水平升高，以確保體溫恒定，經清肝利濕湯干預后，祛除濕熱，β內啡肽水平降低，此指標的特異性變化提示β內啡肽可以輔助膽石癥肝膽濕熱證的診斷。朱盛宣等［26］認為，膽石癥患者以肝膽濕熱證為主，此證型的膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白等脂代謝異常也最為明顯。濕熱證患者脾胃功能虛弱，加之后天飲食不節，損傷脾胃，運化失司，易釀生濕熱，機體脂代謝失調，故脂代謝指標對濕熱證具有一定指向性，其代謝水平異?？勺鳛楸孀R膽石癥濕熱證的輔助客觀指標，改善脂代謝也可為濕熱證的治療提供思路借鑒。王博［27］觀察利膽排石口服液治療膽石癥肝膽濕熱證的療效，發現其可以明顯改善白細胞計數、中性粒細胞比值。濕熱證患者機體的濕度與溫度滿足了細菌的生長條件，引起機體的炎癥反應，故見白細胞計數、中性粒細胞比值升高，經治療，指標顯著降低，此類異常指標與證型的密切聯系為濕熱證的微觀辨識提供了依據，同時也為膽石癥濕熱證的治療提供了方法［28-29］。

4 小結

通過以上分析可知，肝郁、濕熱為膽石癥的病機關鍵，其中肝郁為膽石癥發生的基礎和關鍵，濕熱為膽石癥遷延發展的重要環節。現代醫學研究也表明，膽石癥相關微觀指標與肝郁證、濕熱證密切相關，這也為膽石癥的微觀辨證提供了多種輔助客觀指標。在膽石癥的辨治過程中，應當做到中醫宏觀辨證與現代醫學的微觀辨證相結合，辨病與辨證相結合，并且繼續深入臨床證候的微觀量化研究，為臨床診療提供重要的參考。未來可針對膽石癥肝郁證、濕熱證的生物學基礎與藥物干預機制展開進一步探索，以更好地挖掘中醫在辨治膽石癥方面的潛在優勢。