經筋病與筋膜病

石巖，王亞軍

甘肅中醫藥大學，甘肅蘭州 730000

肌肉骨骼系統和結締組織相關的疾病是針灸和康復治療的優勢病種。傳統中醫師依“經筋”理論，通過刺激相關穴位，可起到舒筋通絡、行氣止痛的作用。近現代的康復醫師、骨科醫生和運動治療師則依“肌筋膜”理論，通過刺激肌痛點也能起到緩解肌肉疲勞、修復組織損傷的效果，兩種理論均可指導臨床且相似度較高，可取長補短。筆者回顧總結近年有關經筋理論和肌筋膜理論的研究現狀，綜述如下。

1 十二經筋與筋膜

1.1經筋系統出土于商代的甲骨文卜辭中，有“疾手”“疾肘”“疾脛”“疾止”等病名，約成書于春秋時期的《陰陽十一脈灸經》《足臂十一脈灸經》首次提出“筋”的概念［1］。《靈樞》［2］專設“經筋”篇，初步形成了“十二經筋”理論，包括其名稱、循行、病候及治療方法；《諸病源候論》［3］中的《金創傷筋斷骨候》描述了筋傷的癥狀、筋斷的開放縫合方法及預后；《黃帝內經太素》［4］提出：“筋有大筋、小筋、膜筋，維筋、緩筋等皆是大筋之別也”；《備急千金要方》［5］特別推崇按摩療法治療筋性疾病，并列舉諸多方藥（如八風散）治療筋病，并首次提出阿是穴；《世醫得效方》［6］進一步確立了筋性損傷的內服與外敷相互配合的治療原則；《醫宗金鑒》［7］則系統總結了前人對經筋的描述、診斷和治療經驗［8］。縱覽中醫典籍發現：古人所述經筋包括“經脈、肌肉、肌腱”等組織。楊上善謂：“筋有大筋、小筋、膜筋，維筋、緩筋等皆是大筋之別名也。”［9］張介賓云：“筋有剛柔，剛者所以束骨，柔者所以相維，亦猶經之有絡，綱之有紀，故手足項背直行附骨之筋皆堅大，而胸腹頭面支別橫絡之筋皆柔細也……而足三陰、陽明之筋皆聚于陰器，故曰前陰者，宗筋之所聚，此又筋之大會也”［10］。李力華將筋分為六類：大筋、小筋、宗筋、膜筋、維筋、膂筋［11］。由于“筋”在解剖上的不確定性，使得后人對“經筋”的描述變得模糊，甚至在中醫教材中也僅僅將其歸為十二正經的附屬系統。

1.2筋膜

1.2.1 筋膜系統 筋膜屬于肌肉的附屬組織，是貫穿身體的一層結締組織，包繞肌肉、肌群、血管和神經等。筋膜有不同層次，可分為淺筋膜、中層筋膜、深筋膜［12］，其中胸壁的深筋膜通常是由緊貼肌肉下面的單層波狀膠原和彈性纖維形成，而四肢深筋膜是由2個或3個平行膠原纖維束亞層構成，軀干的筋膜層數則依部位而異。

1.2.2 肌筋膜鏈 肌筋膜鏈理論最早見于托馬斯的著作《解剖列車》［13］：肌筋膜將人體的肌肉包繞、覆蓋，使肌肉與肌肉、肌肉與骨骼連接起來，形成十二條肌筋膜鏈［14］：淺前線、淺背線、側線、螺旋線、旋線、前功能線、背功能線、淺背臂線、深背臂線、淺前臂線、深前臂線和深前線，用以維持人體的穩定、張力及姿勢的代償。馬丙祥等［15］依此理論指導痙攣型腦癱兒童的康復治療，取得良好效果。足底部的肌腱和筋膜在維持人體的平衡和穩定方面相當重要，依肌筋膜鏈理論治療臨床常見的足底筋膜炎療效顯著［16］，對足底筋膜的護理也可實現對全身的保健作用。

1.3經筋與筋膜①肌筋膜鏈與十二正經的循行路線相似，它們的功能和病變完全符合“整體觀念”，太赫茲光譜技術的研究發現，筋膜間隙就是經脈氣道［17］；②十二經筋具有如下特點：起于爪甲、向心循行，循行途中“結”“聚”“散”“絡”于相應部位，沒有表里、不入臟腑、三維分布、聯系五官，肝絡諸筋、剛柔相濟［18-19］；肌筋膜外達皮下、內至臟腑間隙，具有延展性、可塑性和動力學、神經分布、在四肢和軀干的深筋膜之間存在差異等特點［14］；③經筋具有連綴百骸、維絡周身、約束骨骼、主司關節運動、護衛臟器等功能，可加強機體各部的聯系和經絡氣血的流注；筋膜廣泛存在，支持、限制和保護各組織、器官，使筋膜與肌肉在功能上成為整體；肌外膜包裹單塊肌肉，傳遞單肌束產生的力，而腱膜性筋膜包裹若干肌肉并將它們連接，傳輸整個肌群的力，可通過指導患者的主動訓練來達到針對筋膜的治療效果［20］。

由上可知，經筋與筋膜在支持機體運動、保護內臟功能、協調機體平衡方面功能一致，可以認為，筋膜屬于十二經筋，經筋包含了骨骼肌及其附屬組織、全身的軟組織、筋肉系統與神經系統［21］。

2 觸發點

經筋與筋膜相關疾病雖無固定關聯，但卻相互影響。治療上經筋病多從筋結點入手，筋膜病則多從觸發點入手。

2.1概念與分類1982年Janet G.Travell教授在其著作《肌筋膜疼痛和功能障礙：觸發點手冊》中首次提出肌筋膜觸發點（myofascial trigger point：MTrP），指由多種原因導致骨骼肌內產生的緊張帶，故又被稱作肌痛點［22］。研究發現［23］，觸發點包括中央觸發點和附著點觸發點，前者位于肌腹上，后者位于肌肉和肌腱聯合部及骨的附著處，在臨床上常表現為末端病、腱鞘囊腫、狹窄性腱鞘炎和肌腱炎等。還有學者區分了潛在觸發點和活化觸發點［22］，前者在機械性刺激時才會產生自發性疼痛，后者則在自發性疼痛、局部疼痛和（或）遠處牽涉性疼痛、關節活動受限等方面皆有出現。另外，黃強民等［24］認為，將“trigger point”直接翻譯為“扳機點”不準確，因為此英文名屬于電子學含義［25］，而“扳機點”則暗含了機械的動力學含義。

2.2機理人類4歲后才開始在某些肌肉出現觸發點［26］，其機理的研究包括：①觸發點的運動終板處有乙酰膽堿外漏現象［27］；②觸發點內有兩種電位活動：持續性低電位和開始為負值的雙相高電位，這可能是肌梭的異常放電，故肌筋膜疼痛綜合征患者有自主神經過激癥狀［28］；肌電圖上可錄到觸發點處的自發性電位和運動終板神經末梢的去極化電波，當肌筋膜疼痛綜合征長期得不到治療時，持續的傷害性輸入會造成脊髓后角神經元池的致敏，后角神經元的長期興奮性增高會被擴其受體池，進而運動控制的策略會受到修改［27］；③觸發點是人體軟組織損傷后，機體在修復的過程中產生的瘢痕組織，小針刀治療正是基于此機理［29-31］。

2.3觸發點與筋結點有學者認為，觸發點就是穴位的本質［30］，有學者認為活化觸發點就是穴位的一種敏華狀態［31］。筋結點以局部的條索和壓痛為主，這與“阿是穴”的“以痛為腧”相同，同樣也有學者認為，阿是穴與穴位敏華相關［32］；觸發點和阿是穴都沒有固定的位置，只有大致的范圍，阿是穴既不是經穴，也不是奇穴，而是以壓痛或其他反應點來作為刺灸部位的一類穴位。故筆者認為，在經筋病和筋膜病的范疇內，觸發點、筋結點與阿是穴等同。

3 相關疾病

3.1經筋病

3.1.1 文獻描述 《靈樞·經筋》言：“經筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則挽不伸［2］”。經筋病主要包括筋急、筋縱和筋痿幾個方面［33］，病因與陰陽六氣皆有關［34］，病位包括皮膚、肌肉、肌腱、韌帶、筋膜、滑膜神經等［35］，甚至還涉及五官九竅［36-37］。筋急以經筋拘急疼痛、關節運動障礙為主，筋縱以筋肉組織弛縱不收，乏力不用為主；筋痿是由筋急和筋縱綜合導致的（“筋膜干則筋急而攣，發為筋痿”“宗筋弛縱，發為筋痿”［38］），以肌筋弛緩無力，肢體痞廢不用為主［39］。筋結點是診斷經筋疾病的重要陽性點，“筋結”一詞最早可見于《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛發病源流》［40］“肝之經脈不調，氣血失節，往往有筋結為患，不論骸體間，累累然若胡桃塊狀是也。”《針灸甲乙經·內外形診老壯肥瘦病旦慧夜甚大論第六》［41］曰：“形病何如？取之奈何？曰：皮有部，肉有柱，氣血有俞，筋有結……筋部無陰無陽，無左無右，候病所在。”《醫宗金鑒·正骨心法要旨》云：“以手捫之，自悉其情……摸者，用手細細摸其所傷之處……筋強、筋柔、筋歪、筋正、筋斷、筋走”，強調了淺表筋結點觸診的重要性［42］。

3.1.2 診斷與治療 程永［43］將經筋病分為：瘀沫期、痰瘀阻絡期、痰瘀沫膠結期。經筋病高發區：（1）經筋病灶高發點［44］：①肌筋的交會點；②肌筋的起點及終止附著點；③肌筋的力學受力點；④骨粗隆；⑤游離骨質點。（2）經筋病灶高發線：①骨縫溝、線；②經筋循行徑線連鎖反應型病灶。由于人體的運動需要依靠肌筋在多個方向的拮抗或協調作用形成的動態平衡，故在檢查經筋病灶時，要應用觸診法確立起多維性的查灶消灶方法。臨床常見的療法有：氣功練習［45］、針刺［10，45-46］、艾灸［47］和 方 藥治療［48］，針刺手法有“燔針劫刺”、浮針和小針刀［49］。常用取穴原則有［50］：①阿是穴，以痛為腧；②循經取穴，辨經論治；③重視調理肝脾；④陰陽同刺，補緩瀉急。基于經筋理論的臨床治療療效顯著，如支娜等［51］分別通過重點針刺局部胸鎖乳突肌或遠端腹部疤痕的方法治療頸椎病，效果良好；陳欣澤等［52］對366例頸源性眩暈患者的病程、經筋病灶點、伴隨癥狀、X光片結果等對比分析，發現頸性眩暈與手少陽經筋的病變密切相關；佘君菲等［53］采用Meta分析發現，以經筋理論為指導，針刺治療膝骨關節病效果顯著。此外，經筋病的診斷和治療還應學會“取象比類”［54］。

3.2筋膜病

3.2.1 觸發點的診斷 筋膜病以痙攣、結節點和疼痛為特點，臨床主要通過“觸發點”診斷和治療，故觸診手法便非常重要［55］，診斷標準［27-28］：①病史：突然發作的肌肉過用或跟隨肌肉過用發作的一個短時期后的疼痛；反復和慢性過用受累肌肉而引起的肌肉疼痛；②結節點：肌肉疼痛點處可觸及張力帶及其上的收縮性結節，快速觸診和針刺觸發點可引發局部抽搐反應；③疼痛：壓力和針刺觸發點可引發疼痛和牽涉痛，觸發點疼痛時，常伴有交感神經活動增強現象，如：流淚、鼻涕、流涎、血管收縮或舒張、豎毛肌活動、皮膚疼痛、對觸摸和溫度高敏感性、血流改變、異常出汗、反應性充血、燒灼感和皮膚劃痕征等；④受累肌肉的運動和牽張范圍受限且肌力稍變弱；⑤睡眠不足時癥狀加重。

3.2.2 治療 常用方法：針刺、針刀、推拿按摩、物理療法、肉毒素注射加肌肉牽張法、牽張療法、藥物治療［56-57］、筋膜自我放松療法等［58］，牽張時常常疼痛難忍，可配合冷噴霧療法、肌內封閉和針刺等法阻斷痙攣，減輕痛感［24］。

3.3比較經筋病的治療以筋結點為基礎，筋膜病的治療以觸發點為基礎，均以針刺為主，推拿、牽引和藥物為輔，十分相似，唯有具體操作有所不同，如針刺觸發點的針具有干針和濕針之分，且還會使用注射器針頭作為針具，這與傳統療法不同。然而陳德成［59］的“動筋治法”與“浮針”類似，二者的作用機理均是通過對靶點的刺激，松解局部筋膜，在運動的過程中，通過筋膜鏈傳導作用，把這種松解作用，傳遞到深層筋膜、骨膜乃至內臟筋膜，達到恢復人體軟組織和內臟結構平衡的作用。經筋病以尋找筋結點和阿是穴為主，筋膜病以尋找觸發點為主，但二者的診斷均注重觸診，且多數可在局部找到壓痛點與條索狀組織，二者的治療都需要配合運動以達到對全身和局部的共同調節。筋膜病的診斷手段更為豐富，如果臨床上能夠互相借鑒，取長補短，則療效更佳。

4 小結

解剖學為針灸學提供了理論依據，針灸理論也為肌筋膜理論的發展提供了諸多思路，毫針針刺為肌筋膜和激痛點的臨床操作提供了手段。經筋理論與肌筋膜理論雖不同，但應求同存異，以進一步提高臨床療效。