王行寬治療癇證經驗*

歐石清，王玥，張穩

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007

王行寬（1939-），男，湖南中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，博士研究生導師，湖南省名中醫，國家級名中醫，全國第二、第三、第四、第五、第六批老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，擅長心腦病證、脾胃系疾病、急危重癥及疑難雜癥診斷與治療，對于慢性疾病及疑難雜癥擅長綜合治理，多臟調燮。王老師治療癇證有自己獨到的見解，現將王老師治療癇證的經驗簡述如下。

癇證是由先天或后天因素使臟腑功能失調，氣機逆亂，元神失控所導致的一種發作性神志異常性疾病，臨床表現主要為突然意識喪失，甚則仆倒，不省人事，兩目上視，口吐涎沫，強直抽搐，或口中怪叫，移時蘇醒，醒后一如常人，又稱為“癇病”“羊癇風”等［1］。現代醫學的“癲癇”與中醫學的“癇證”相對應，癲癇是大腦神經元突發性異常放電，導致短暫大腦功能障礙的一種慢性疾病，因其發病機制復雜，臨床表現復雜多樣，可表現為發作性運動、感覺、自主神經、意識及精神障礙，治療以巴比妥類等抗癲癇藥為主，療效不穩定且不良反應明顯，中醫藥治療癇證具有不良反應少、療效穩定等優勢。

1 腦為元神之府

《普濟方》曰：“腦為髓之海也，頭者諸陽之會，上丹產于泥丸，內則百神之所輯，為一身之元首也”［2］。腦為髓海，由精氣所化生，內蘊清靈之氣，為元神之府。元神之發生，是腦髓陰陽互相摩蕩之結果。腦中太極混沌氤氳，生化無窮，為五臟六腑四肢百骸之主宰，五臟六腑之精皆上注于頭，與腦中之精互生互化，維系臟腑、肢體、氣血、神志等正常功能，所以腦是人體生命活動的根本。腦通過經絡、脊髓等與全身密切相聯，統籌全身，具有主思維、主感知、主記憶、主運動、主語言以及主五志的功能［3］。腦之功能失常，神機失靈，易發生癲、狂、癇、呆、癡等神志疾病。王清任在《醫林改錯》一書中記載：“試看癇癥，俗名羊羔風，即是元氣一時不能上轉入腦髓。抽時正是活人死腦袋。活人者，腹中有氣，四肢抽搐；死腦袋者，腦髓無氣，耳聾、眼天吊如死。”［4］癇證的發生與腦髓、元氣失常有關。故王老師認為，腦為元神之府，具有主思維、感知、運動、語言等功能，癇證的發生與腦密切相關，且病位在腦。

2 病因病機

2.1以肝腎虧虛，髓海不足，腦中氣血逆亂為本王老師認為，古人治癇多責之于痰，而忽略了腦病致癇的本質。張錫純云：“癇風之根伏藏于腎，有時腎中相火暴動，癇風即隨之而發”。故王老師認為，癇證的根本病機是肝腎虧虛，髓海不足，腦中氣血逆亂［5］。肝主筋而藏血，血可以濡養腦髓，肝主疏泄，可使清陽之氣及所藏之血上行榮養于腦。腎為生髓之官，腦為聚髓之海。腦髓來源于先天腎精，又靠后天腎精的不斷充養維持其功能。若肝之疏泄、藏血功能正常，腎中精氣充盈，髓生化有源，髓海充足，氣血調和，則腦之功能健全，魂有所舍，則表現為思維敏捷，動作靈巧，耳聰目明。反之，肝血、腎精不足，髓海失養，腦中氣血逆亂，功能發揮失常，易出現神思恍惚，頭暈目眩，健忘失眠，腰膝酸軟等癥，甚至出現突然昏仆，兩目上視，口吐涎沫，強直抽搐等神志異常活動，發為癇證。

2.2以風痰內生，元神受擾，腦中太極動靜失衡為標《丹溪心法》云：“無非痰涎壅塞，迷悶孔竅”，認為痰邪作祟是導致癇證發生的關鍵環節，王老師治癇思想與其不謀而合，認為癇證發作性神昏抽搐，乃腦中陽氣之變動而化風，腦中之氣血逆亂而成瘀滯，腦中津液之失化而為痰濁，氣不順則生風，血不調則瘀阻生痰，致使風痰內生。風邪夾痰上犯于腦，蒙蔽心竅，從內擾亂或蒙蔽元神，向外旁竄于四肢或外現于形體，痰濁蒙蔽心竅則神志昏昧、口吐涎沫，或有吼叫，風陽鼓動則兩目上視、肢體抽搐［5］。腦為一太極，太極分陰陽，陰平陽秘，精神乃治，腦喜靜謐而惡動擾，遂風痰上犯于腦，致腦中太極動靜失衡而發為癇證。正如《奇效良方》所云：“腦喜靜謐而惡動擾，靜謐則清明內持，動擾則掉搖散亂”［6］。故王老師認為，癇證以風痰內生，元神受擾，腦中太極動靜失衡為標。

王老師認為，癇證的發生與肝腎虧虛、髓海不足、氣血逆亂、風痰內生、元神受擾等密切相關，病機可概括為以肝腎虧虛，髓海不足，腦中氣血逆亂為本，以風痰內生，元神受擾，腦中太極動靜失衡為標，病位在腦，病性多為虛實夾雜，此病時發時止，且易反復發作，若久治不愈，必致臟腑愈虛，痰濁愈結愈深，而成痼疾。

3 治法方藥

3.1緩解期以補肝腎、益精氣、調氣血為治法王老師根據肝腎虧虛，髓海不足，腦中氣血逆亂為本的病機，緩解期以補肝腎、益精氣、調氣血為治法，方用六味地黃湯合黃芪四物湯加減。六味地黃湯出自宋代名家錢乙所著的《小兒藥證直決》，此方由熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓六味藥組成，具有滋陰補腎之功效。方中熟地黃性甘、溫，歸肝、腎經，有補血滋陰、益精填髓的功效，張元素言：“熟地黃補腎，血衰者須用之”。山茱萸性酸、澀、微溫，歸肝、腎經，有補益肝腎、收斂固澀之功；山藥性甘、平，具有補脾養胃、補腎澀精之效；配伍澤瀉利濕泄濁，并防熟地黃之滋膩戀邪；牡丹皮清泄相火，并制約山茱萸之溫澀；茯苓淡滲脾濕，并助山藥之健運。此方三補三瀉，甘淡利竅，柔潤治腎，補瀉兼施，滋陰而不助濕，利水而不傷陰，肝脾腎三陰并補，以補其不足以治本，《石室秘錄·血治法》曰：“六味丸湯妙在不寒不熱，補腎水以滋肝木，肝木得養則血有可藏之經，自然不致外泄”［7］。黃芪四物湯由黃芪、當歸、川芎、熟地黃組成，具有補氣益血之功效。方中黃芪長于補益脾肺之氣，具有生津養血之功，當歸、川芎、熟地黃有四物湯之妙，可養血和血以補虛，黃芪、當歸同用，可使有形之血生于無形之氣。兩方合用，滋陰補腎，補氣益血，使腎之精氣易上行輸注于腦。正所謂治病必求于本，故王老師治癇以補肝腎、益精氣、調氣血為治法，使腦中精血生化有源，髓海充足，內蘊清靈之氣，腦中氣血通利則神識清明，血行風滅則肢體如常。

3.2發作期以祛風痰、衡動靜、醒腦慧神為治法王老師認為，百病皆由痰作祟，根據癇證風痰內生，元神受擾，腦中太極動靜失衡的病機，以祛風痰、衡動靜、醒腦慧神為治法，方用羚角鉤藤湯合礞石滾痰丸或導痰湯加減。羚角鉤藤湯是治療肝經熱盛，熱極生風的常用方，方中羚羊角、鉤藤有清熱平肝、熄風止痙之效；霜桑葉、菊花協助羚羊角、鉤藤以清熱熄風；白芍、生地黃養陰生津以柔肝；川貝母、鮮竹茹清熱化痰；茯神寧心安神；甘草調和諸藥。諸藥合用，共成平肝熄風，清熱止痙之劑。礞石滾痰丸中大黃苦、寒，有蕩滌積滯，祛熱下行之效；黃芩苦、寒，有清熱燥濕之功；礞石甘、咸、平，有墜痰下氣，平肝鎮驚之功；沉香疏暢氣機，為諸藥開導，引痰火易于下行。諸藥合用，共奏降火逐痰之效。導痰湯具有燥濕化痰，行氣開郁之功。方中天南星燥濕化痰、祛風止痙；枳實破氣消積、化痰除痞；半夏、橘紅燥濕化痰；茯苓利水滲濕；甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏燥濕化痰、行氣開郁之功。王老師認為，風痰內生，從內蒙蔽心神，向外旁竄于四肢，治痰先治氣，用行氣藥搭配豁痰藥治療，氣順則痰自消，再配伍平肝熄風、醒腦開竅之藥物，遂清陽出上竅，濁陰走下竅，孔竅通利，風痰之邪得以祛除，腦中內蘊清靈之氣，則神識清明，靈動機敏，陰平陽秘，太極動靜平衡。

3.3標本兼治，隨癥加減王老師治療癇證時，多標本兼治，用六味地黃湯合黃芪四物湯加減以治本，用羚角鉤藤湯合礞石滾痰丸或導痰湯加減以治標。臨證時，根據患者的不同兼癥，隨癥加減。痰蒙清竅者，加石菖蒲開竅豁痰醒神，天竺黃清熱豁痰；肝風夾痰者，加白僵蠶化痰熄風止痙；肝風內動者，加天麻熄風止痙、平抑肝陽；肝陽上亢者，加石決明、珍珠母、白蒺藜平肝潛陽；心腎不交、虛煩失眠者，加柏子仁養心安神，麥冬、丹參清心安神，茯神、五味子、炙遠志寧心安神；脾虛濕盛者，加白術健脾益氣燥濕。

4 病案舉隅

劉某，男，77歲，2019年8月28日初診。主訴：間發突發神識不清2年余。癥見：間發突發神識不清，發作時在1 h內可漸漸蘇醒，每月發作2～3次，不伴口吐涎沫、手足抽搐及二便失禁。平素頭暈，目眩，腰痛，胸悶心忡，無耳鳴，無氣短，口不渴，納食馨，夜寐謐，大便軟溏，日解1～2次，多至4次，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細，有結象。查體：血壓：118／66 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。輔助檢查：心電圖：房性早搏。頭部MRI：腦內多發小缺血灶，腦白質病變，腦萎縮。2018年11月23日發作時腦電圖：癲癇樣改變。中醫診斷：癇證；西醫診斷：癲癇、腦動脈硬化、腦萎縮、房性早搏。治宜補肝腎、益精氣、調氣血，祛風痰、衡動靜、醒腦慧神。處方：六味地黃湯、黃芪四物湯合羚角鉤藤湯加減。方藥組成：天麻10 g，鉤藤15 g，羚羊角0.3 g，法半夏10 g，茯苓15 g，白術10 g，白蒺藜15 g，熟地黃15 g，山茱萸15 g，山藥20 g，丹參10 g，澤瀉10 g，膽南星5 g，石菖蒲5 g，炙遠志6 g，白芍10 g，當歸10 g，川芎10 g，礞石10 g。15劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。

二診：2019年11月5日，患者按上方自服15劑，共服30劑，癲癇由每月發作2～3次至2～3個月發作1次，發生次數及程度均有改善。現頭暈，夜寐謐，納馨，二便調，舌淡紅，苔薄，脈細弦。予以六味地黃湯合羚角鉤藤湯加減：羚羊角0.3 g，天麻10 g，鉤藤15 g，熟地黃15 g，山茱萸10 g，山藥20 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，膽南星5 g，天竺黃10 g，炙遠志10 g，石菖蒲5 g，白僵蠶10 g，法半夏10 g，石決明20 g，白芍15 g，茯神15 g。15劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。

按語：本案例為老年患者，以間發突發神識不清2年余為主證，病機為肝腎虧虛，髓海不足，腦中氣血逆亂，風痰內生，元神受擾，腦中太極動靜失衡，故表現為平素頭暈，目眩，腰痛，胸悶心忡等癥狀。一診時，以補肝腎、益精氣、調氣血，祛風痰、衡動靜、醒腦慧神為治法，方用六味地黃湯、黃芪四物湯合羚角鉤藤湯加減。二診時，患者訴癲癇發生次數及程度均有改善，因腦中氣血有調和之勢，風痰獲平清之機，故以原方去白蒺藜、丹參、白術、川芎、當歸、礞石，加用天竺黃清熱豁痰、白僵蠶化痰熄風止痙、石決明平肝潛陽、茯神寧心安神、牡丹皮活血化瘀。王老師處方用藥平穩，但不失靈活，隨癥加減，以病機變化為要，標本兼治，根除病因的同時，改善患者癥狀。