中醫藥防治更年期心悸述評

占思穎，王恒和

天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193

心悸，即心中悸動不安甚則不能自主的一種病證，現代醫學中由各種原因（如心動過速、心動過緩、期前收縮、心房顫動或撲動、房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征、預激綜合征、心肌炎、心功能不全、一部分神經官能癥等）引起的心律失常，均屬于“心悸”范疇［1］。隨著人類壽命的延長，更年期女性數量不斷增長，2016年的數據［2］顯示，40～60歲女性占我國人口的11.28%，預計到2030年，我國50歲以上的女性將增加至2.8億以上。由于女性特殊的生理及心理結構［3］，更年期女性心血管疾病的發病率明顯提高［4］。更年期心血管疾病最主要癥狀為心悸［5-6］。中醫藥防治更年期心悸效果明顯［7］，現就其發病機制、辨證用藥等方面的進展綜述如下。

1 更年期心悸源流

心悸是更年期綜合征的一個典型癥狀，歷代醫籍對更年期心悸無專篇論述，多散見于“年老血崩”“臟躁”“百合病”等記載中［8］。張仲景在《傷寒論》中提到：“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者……”《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證》言：“寸口脈動而弱，動則為驚，弱則為悸”，《傷寒六書》總結心悸：“心悸者，筑筑然動，怔忡不能自安者是也。有氣虛，有停飲。其氣虛者，陽氣內弱，心中空虛而為悸。又有汗下后正氣虛而亦悸，與氣虛而悸又甚，皆須定治其氣也……”更年期女性心腎陽氣不足，易發心悸，一項800例女性更年期癥狀發生情況的調查數據顯示，心悸占更年期女性癥狀的24.5%［9］。與其他原因所致心悸不同，更年期心悸常伴隨煩躁不安、頭暈、乏力、胸悶脅痛、肢體麻木、月經異常等其他癥狀［5］，臨床需“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

2 更年期心悸病機

2.1心腎不交，陰虛火旺李春娣［10］認為，腎氣衰退引起諸臟乃至全身機能失調是造成更年期心悸的根本原因，《素問·上古天真論》言：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通……”更年期女性，沖任二脈空虛，天癸與腎精密切相關，天癸竭即腎陰精虧虛，腎陰虛衰不能上濟于心，致心陰虛不能制約心火，心火上炎，神明受擾，失于寧謐，發為心悸。孫興華等［11］通過研究清代名醫陳士鐸著作，提出更年期心悸其本在腎，其標在心，同時與肝密切相關；陳士鐸認為，心屬火，腎屬水，心陽可下溫于腎，即心交于腎，腎陰可上濟于心，即腎交于心。若火炎于上，可導致心腎不交［12］，陰虛火旺而發心悸。

2.2肝腎虧虛，肝氣郁滯孫蘭軍教授認為，更年期女性心悸主要責之于肝［13］，《丹溪心法·驚悸怔忡》謂：“人之所主者心，心之所養者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也。”肝藏血，肝血不足，血不養心，虛熱擾心，心神不寧，發為心悸。包祖曉等［14］研究陳士鐸理論，“肝氣不舒，則肝血必耗；肝血既耗，則木中之血上不能潤于心，而下必取汲于腎”，“肝氣最急，郁則不能急矣，于是腎氣來滋，至肝則止；心氣來降，至肝則回。以致心腎兩相間隔，致有遺忘也”，提出肝腎不足、肝氣郁滯易導致心腎不交，發為心悸。

2.3精血虧虛，氣滯血瘀項軍［15］認為，女性更年期心悸的主要證侯為陰虛血瘀證。更年期女性腎氣衰減，天癸竭，精血日趨不足，腎的陰陽失調，且女性經、孕、產、乳，數傷于血，易處于“陰常不足，陽常有余”的狀態，所以腎陰虛證多見，陰虛血少，血液運行不暢而生瘀［16］，血瘀日久而發心悸。呂波［17］認為，更年期心悸，乃天癸將竭，腎精不足所致，肝腎同源，腎精不足導致肝陰虧虛，肝為心之母，肝病則心失養，心失養則神不守舍，出現心悸。

2.4心脾兩虛，陰虛陽亢柳艷弘［18］認為，更年期心悸由氣血虧虛所致，究其根本，乃心脾兩虛所致。脾為氣血生化之源，脾虛則不能化生氣血，氣血虧虛，致陰虛陽亢而生躁，發為心悸。

2.5腎陰陽俱虛于淑娟等［19］認為，更年期心悸一方面由于腎精虧虛，天癸漸竭，沖任虛損；另一方面，腎氣漸損，腎陽虛則溫通失職，生痰生濕，阻滯脈道，發為心悸。高洪春教授亦認為，更年期女性腎氣漸損，腎陰虛則水不濟火，腎陽虛則溫通失職，易出現心悸［20］。

3 辨治特色

3.1滋陰降火，交通心腎毛樂［21］論治更年期心悸予加味三才湯（熟地黃、龍骨各30 g，天冬、鱉甲、丹參各20 g，知母、菟絲子各15 g，生曬參、五味子、炙甘草各10 g，桂枝6 g）聯合敷臍法（敷臍方藥物組成：黃連、朱砂、冰片，按5∶3∶1比例組成），與對照組使用穩心顆粒比較，效果顯著（P＜0.05）。毛樂認為，腎陰虧損，腎水不能上濟心火，心腎不交，心火獨亢，而致心悸，應滋腎陰、降心火、交通心腎，而加味三才湯中熟地黃、菟絲子滋腎養陰、填精益髓，生曬參補氣生津，鱉甲、天冬、知母滋陰降火，丹參活血化瘀、清熱除煩，龍骨鎮心安神，炙甘草、五味子酸甘化陰，養心安神。敷臍方中黃連直降心火，朱砂鎮驚安神，使心火不亢，下交腎水，冰片芳香開竅，兼具促進藥物透皮吸收之功效。加味三才湯與敷臍療法結合使用，共奏滋陰降火，交通心腎之功。

席管勞［22］認為，更年期女性天癸將竭，沖任虧虛，腎水不足，水不濟火，陰虛火旺，虛火妄動，上擾心神，易發心悸，應治以滋腎補陰，交通心腎，清心瀉火，安神定悸，臨床采用滋腎定悸湯加減（生地黃、炒酸棗仁、生龍骨、珍珠母各20 g，山茱萸、山藥、枸杞子、百合各15 g，女貞子12 g，知母、五味子各10 g，川黃連、炙甘草各6 g，肉桂3 g）治療更年期心悸，與對照組使用谷維素及美托洛爾比較，療效更優（P＜0.05）。

3.2滋補肝腎，養血理氣殷力濤［23］臨床采用加味酸棗仁湯（酸棗仁、山茱萸、熟地黃各15 g，茯神、枸杞、北沙參、知母各10 g，川楝子、甘草各5 g）治療更年期心悸，療效優于美托洛爾（P＜0.05）。殷力濤認為，更年期心悸乃肝腎陰血不足，血不養心，水不濟火，致心神不寧，治當滋補肝腎，養血安神。方中酸棗仁、茯神養血寧心安神，山茱萸、熟地黃、枸杞滋補肝腎，北沙參、知母滋陰且清虛熱，又少佐川楝子疏肝理氣，使滋而不膩，甘草調和諸藥，共奏滋補肝腎，養血理氣之功。

李曉芳［24］認為，肝藏血、主疏泄的功能失職是更年期心悸的首要原因，女性經、孕、產、乳不斷耗損陰血，又肝藏血，心主血脈，更年期陰血不足致心肝失養，易傷于情志而致肝氣郁滯［25］，化痰生瘀，阻于脈道而發為心悸，治應滋陰養血，疏肝解郁，肝臟陰陽和諧，疏泄有司，心氣暢達，則心悸自止。臨床使用逍遙散加減（當歸20 g，白芍、柴胡、茯苓各15 g，白術、丹參、郁金、合歡皮、炙甘草各10 g）治療女性更年期心悸，與使用谷維素聯合美托洛爾治療比較，療效顯著（P＜0.05）。

3.3滋陰養血，活血化瘀雷登芳［26］認為，更年期心悸多由氣陰兩虛兼心脈瘀阻所致，應治以益氣養陰、定悸復脈、活血化瘀，采用穩心顆粒（黨參、黃精、三七、琥珀、甘松）結合西藥治療，療效優于單純使用西藥（P＜0.05）。王安梅等［27］認為，更年期沖任虧虛，精血不足，易出現臟腑失調，心失所養，血運不暢，而致心悸，治以益氣養陰，活血化瘀，使用穩心顆粒聯合小劑量雌激素替代療法治療，其中黨參益氣養血生津，黃精補氣且能滋腎陰，三七、琥珀活血散瘀，養心安神，甘松行氣開郁，可有效改善患者臨床癥狀，且效果優于單獨使用小劑量雌激素替代治療（P＜0.05）。

3.4益氣補血，健脾養心臧大偉等［28］對更年期心悸患者采用歸脾湯加減（黃芪40 g，茯苓、酸棗仁各20 g，黨參、白術、當歸、遠志各15 g，木香10 g，甘草5 g）治療，認為更年期女性易思慮過度，勞傷心脾，心血虧虛，不能濡養心臟，導致心神不寧，心脈不和而發心悸，應治以益氣補血，健脾養心。方中黃芪、黨參、白術、甘草益氣健脾，當歸補養心血，茯苓、遠志、酸棗仁寧心安神，木香理氣醒脾，療效顯著。

3.5調理沖任，平衡陰陽羅承鋒等［29］臨床治療更年期心悸，選取腎陰陽兩虛證患者以溫陽開心湯（苦參、麥冬、炙甘草各30 g，當歸20 g，仙茅、淫羊藿、巴戟天各15 g，桂枝、五味子各6 g）治療，方中仙茅、淫羊藿、巴戟天溫腎陽、補腎精，桂枝、炙甘草甘溫化陽以增強溫陽之效，當歸、麥冬、五味子滋陰養血、調理沖任，全方溫陽補腎、調理沖任，療效優于使用倍他樂克的對照組（P＜0.05）。

沈秋生［30］認為，女子進入更年期后，腎先天之氣逐漸虧損，臟腑失養，心腎陰血不足，心血虧虛則心中悸動不安，兼之更年期陽虛氣化功能失司，致氣滯血瘀，發為心悸。常用二仙湯合交泰丸加減（仙茅、淫羊藿各12 g，炒當歸、知母、巴戟天各10 g，制川柏6 g，黃連、肉桂各3 g），效果優于雌二醇常規治療（P＜0.05）。方中仙茅、淫羊藿、巴戟天溫腎壯陽，陽中求陰，加當歸增強補益腎精之功效以治本，兼活血化瘀以治標；黃柏、知母瀉腎火且滋腎陰，黃連苦寒降心火，肉桂辛熱溫腎陽。全方補腎陽，滋腎陰，使陰生陽長，水火相濟，瘀血乃祛，從而恢復心主血脈的功能。

4 小結

更年期心悸病機有心腎不交，陰虛火旺；肝腎虧虛，肝氣郁滯；精血虧虛，氣滯血瘀；心脾兩虛，陰虛陽亢；腎陰陽俱虛。中醫治法有滋陰降火，交通心腎；滋補肝腎，養血理氣；滋陰養血，活血化瘀；益氣補血，健脾養心；調理沖任，平衡陰陽。目前，更年期心悸的病因病機尚不十分清楚，辨證分型無統一標準；其次，中醫藥對更年期心悸治療大多局限于經驗總結和個案報道，無統一診斷標準和療效判定標準，研究結果很難被廣泛認同；第三，對主觀癥狀的改善和生活質量的提高是中醫藥防病治病的優勢，但近年鮮有以生活質量為療效指標的報道。因此，可基于隨機對照試驗設計理念，開展前瞻、隨機、對照研究，制定統一的療效評價標準，建立包括生活質量量表在內的多維結局指標評價體系，并進行相關機制探討。