臍帶延遲結扎和臍帶擠壓輸血對早產兒腦血流動力學的影響：一項隨機雙盲對照試驗

林玲 彭好

（遂寧市中心醫院兒科，四川遂寧 629000）

早產兒腦損傷的發生機制中，腦血流異常占有非常重要的地位。早產兒腦損傷時血流動力學的改變，早于形態學的變化，腦血流的波動增加了顱內出血[1]和腦室周圍白質軟化的風險，可留下不同程度的永久性后遺癥[2]。

胎盤輸血可以增加25～35 mL/kg 的胎盤血，使嬰兒受益[3]。胎盤輸血的方式有兩種：一種是延遲臍帶結扎（delayed cord clamping, DCC），即胎兒娩出后延遲超過60 s 再結扎臍帶；另一種是臍帶擠壓（umbilical cord milking, UCM），輕輕握住未切開的臍帶，并將臍帶從胎盤側向嬰兒側擠壓3～4 次，通常在20 s 內完成。目前研究認為這兩種胎盤輸血方式均能改善早產兒神經系統預后[4-8]。這兩種輸血方式改善神經系統預后的機制可能與增加血紅蛋白[9-16]，提高攜氧能力及改善早產兒的全身血流和灌注[17]，減少系統性動脈壓波動，從而維持腦血流的穩定性有關[18]。DCC 是一種緩慢的胎盤輸血方式，輸血時間大于60 s；UCM 是一種快速的胎盤輸血方式，輸血時間小于20 s，UCM 還夾雜著靜脈血[19]。胎盤輸血量大，在早產兒腦發育不成熟的情況下，UCM 的快速輸血與DCC 相比是否會導致腦血流動力學不穩定？本研究采取前瞻性、單中心、隨機雙盲對照試驗比較DCC 和UCM 對早產兒腦血流動力學的影響，以便為更好地選擇胎盤輸血方式提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018 年11 月2 日至2019 年11 月15 日在遂寧市中心醫院出生并符合納入標準的早產兒，隨機分為DCC 和UCM 兩組。該試驗已通過遂寧市中心醫院倫理審查委員會的批準（2018-ky55-001），并在中國臨床試驗中心（http://www.chictr.org.cn/index.aspx）進行了注冊（ChiCTR1800018366）。

1.2 納入標準

納入標準：遂寧市中心醫院出生、胎齡為30～33+6周的早產兒。

排除標準：（1）死產、產前診斷的胎兒水腫、產前診斷的遺傳性綜合征和致命的畸形、產前診斷的雙胎輸血綜合征、產前診斷的ABO 溶血和Rh溶血、母親患傳染性疾病、生后需要進一步復蘇[20]的早產兒。進一步復蘇指初步復蘇后評估需要進一步球囊或氣管插管正壓通氣，以及胸外按壓甚至用藥復蘇。（2）住院期間查出染色體異常、嚴重先天性心臟病、放棄治療的嬰兒。（3）未獲得家屬知情同意。

1.3 方法

（1）研究設計：該試驗是一項單中心隨機雙盲對照試驗。研究設計參照發表在《英國醫學雜志》中的臨床試驗設計指南標準進行[21]。病例納入過程見圖1。

圖1 病例納入過程

（2） 分組：研究對象被隨機分配接受DCC或UCM。隨機分配以1 : 1 的比例設計，計算機生成1～46 隨機數字表，規定1～23 數字對應的嬰兒納入DCC 組，24～46 數字對應的嬰兒納入UCM 組。將制定好的干預措施用連續編號的不透明信封保存。當有嬰兒符合納入標準時，拆開信封并執行信封里面的干預措施。

（3）干預：當有滿足納入標準的嬰兒分娩時，助產士依次打開信封，以顯示分配策略。嬰兒娩出后均立即放置于母親腹部平面進行DCC 或UCM，并進行擦干、保暖等初步復蘇措施。

DCC 組：胎兒娩出母體后開始計時，等到60 s 時告知助產士可以結扎臍帶，最長延遲時間不超過90 s，用血管鉗阻斷臍帶血流后進行臍帶結扎。

UCM 組：胎兒娩出后輕輕抓住未切斷的臍帶靠近胎盤處，并從胎盤側到嬰兒側擠壓3 次，每次擠壓時間2 s 后放松約2 s，擠壓的臍帶長度約為20～25 cm，時間在20 s 以內，動作輕柔。

新生兒護理及治療均根據醫院的標準實踐進行管理。如果嬰兒需要立即氣管插管或胸外心臟按壓等復蘇，則將臍帶立即夾緊并切斷，嬰兒將被帶到復蘇臺進行進一步處理，該嬰兒不納入研究對象。在試驗開始之前，參與研究的人員均接受研究程序的培訓。

嬰兒由于沒有主觀感受，對干預措施不知情；進行超聲檢查的醫師和嬰兒住院期間的管床醫師對分配方案也不知情。

（4）結局觀察：主要結局指標包括生后0.5～1 h、（24±1）h、（48±1）h、（72±1）h彩色多普勒超聲腦血流動力學指標：收縮期峰值流速（peak systolic velocity, PSV）、舒張期峰值流速（end diastolic velocity, EDV）、阻力指數（resistance index, RI）。超聲檢查具體操作方法：患兒于安靜狀態下，由超聲科主治醫生經顳囟橫切面測量大腦中動脈PSV、EDV、RI 值。每側采集兩次，取平均值用于記錄。若遇到兩次測量結果差距較大的情況，需連續多次測量評估后再取值。采用Mindray M9 型彩色超聲診斷儀，C11-3S 探頭，頻率3～11 MHz。

次要結局指標為患兒生后第1 天的血液學指標，包括紅細胞壓積、血紅蛋白、紅細胞計數、血清總膽紅素水平，以及住院期間彩色超聲診斷的各級顱內出血的發生率。顱內出血的分度標準根據《實用新生兒學》第5 版[22]，即Ⅰ度：出血局限于生發基質；Ⅱ度：血液在側腦室占據容積≤50%；Ⅲ度：血液在側腦室占據容積＞50%；Ⅳ度：在出血同側的側腦室旁發生出血性梗死。其中Ⅰ度、Ⅱ度為輕度出血，Ⅲ度、Ⅳ度為重度出血。

其他指標：新生兒胎齡、出生體重、性別、出生方式、有無窒息及母親年齡、懷孕次數、分娩次數等。

（5）樣本量的估算：參考之前相似胎齡患兒腦血流值估計主要結果的樣本大小，發現2 個隨機化組之間的PSV 的差值為5.4，并將檢驗效能定為90%，Ⅰ型錯誤率定為0.05，得出樣本量為每組20 例。預估約20%患兒由于各種原因，其數據不能進行統計分析，為了保證樣本量的充足，故每組納入23 名患兒。樣本量計算公式按照文獻[23]，即公式中N為每組所需的最少樣本量；Ua規定為單側α=0.05 所對應的U界值（1.6449），Uβ取β=0.1 所對應的U界值（1.2816）；δ為容許誤差，即隨機化組之間的PSV 差值（5.4）；σ為總體標準差。由于查文獻沒有得到總體標準差，由樣本標準差代替（5.9）。k=1時兩組樣本含量相等。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21 軟件進行統計學分析。定量資料用均數±標準差（）表示，采用重復測量方差分析比較組間差異、時間差異及時間與組別的交互效應。計數資料用例數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

根據納入標準和排除標準，在2018 年11 月2 日至2019 年11 月15 日期間，共納入46 名胎齡30～33+6周的嬰兒，其中DCC 組和UCM 組各23 名。DCC 組中的1 名嬰兒家屬放棄治療，1 名嬰兒診斷為唐氏綜合征而被排除，實際納入統計分析21 例。UCM 組23 例全部納入統計分析。DCC 和UCM 兩組嬰兒性別、出生方式、胎齡、出生體重、Apgar評分及其母親基本情況等的比較差異均無統計學意義（表1）。整個試驗過程，沒有發現任何的不良事件。

表1 兩組一般資料的比較

2.2 DCC 和UCM 兩組生后PSV、EDV 及RI 的變化

PSV、EDV 及RI 隨著生后日齡的增加逐漸增加，在生后不同時間點差異有統計學意義（P＜0.05）。PSV、EDV、RI 在DCC 組和UCM 組間差異無統計學意義（P＞0.05）；各指標時間與組別的交互效應均無統計學意義（P＞0.05）。見表2～4。

2.3 DCC 和UCM 兩組生后次要結局指標的比較

DCC 與UCM 兩組生后第1 天的紅細胞壓積、血紅蛋白、紅細胞計數、總膽紅素水平及住院期間顱內出血發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。DCC 和UCM 兩組均無重度顱內出血。見表5。

表2 DCC 和UCM 兩組生后PSV 值的比較及變化（，cm/s）

表2 DCC 和UCM 兩組生后PSV 值的比較及變化（，cm/s）

注：多因素重復測量分析顯示了時間差異（F=39.11，P＜0.001）；未顯示組間差異（F=0.14，P=0.70）；時間與組別的交互效應無統計學意義（F=2.08，P=0.11）。

組別 例數 生后0.5～1 h生后(72±1) h DCC 組 21 36±8 36±7 43±6 49±6 UCM 組 23 38±9 38±6 43±8 46±8生后(24±1) h生后(48±1) h

表3 DCC 和UCM 兩組生后EDV 值的比較及變化（，cm/s）

表3 DCC 和UCM 兩組生后EDV 值的比較及變化（，cm/s）

注：多因素重復測量分析顯示了時間差異（F=16.35，P＜0.001）；未顯示組間差異（F=0.82，P=0.37）；時間與組別的交互效應無統計學意義（F=0.81，P=0.49）。

組別 例數 生后0.5～1 h生后(72±1) h DCC 組 21 11±4 12±3 14±4 14±2 UCM 組 23 12±5 12±3 13±3 14±3生后(24±1) h生后(48±1) h

表4 DCC 和UCM 兩組生后RI 值的比較及變化（）

表4 DCC 和UCM 兩組生后RI 值的比較及變化（）

注：多因素重復測量分析顯示了時間差異（F=3.26，P=0.03）；未顯示組間差異（F=0.32，P=0.57）；時間與組別的交互效應無統計學意義（F=0.73，P=0.52）。

組別 例數 生后0.5～1 h生后(72±1) h DCC 組 21 0.68±0.07 0.67±0.06 0.67±0.07 0.70±0.07 UCM 組 23 0.67±0.07 0.68±0.07 0.68±0.06 0.69±0.06生后(24±1) h生后(48±1) h

表5 DCC 和UCM 兩組生后次要結局指標的比較

DCC 組與UCM 組住院期間持續氣道正壓通氣率分別為67%（14/21）、65%（15/23），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.01，P=0.919）；住院期間氣管插管呼吸機輔助呼吸率分別為19%（4/21）和 17%（4/23），兩組比較差異亦無統計學意義（χ2=0.02，P=0.887）。

3 討論

正常情況下血流速度在剛出生的新生兒最低，以后隨日齡的增加而增加，表現為腦血流量與血管半徑的迅速增加，尤其是PSV 與日齡的相關性最好；EDV 和RI 也隨生后日齡增加而增加，但增加緩慢[24]。本研究結果也顯示DCC 與UCM 兩組腦血流中的PSV、EDV、RI 均隨生后日齡增加而增加。生后腦血流動力學指標還與缺氧窒息及腦血管的自主調節功能密切相關[25]。窒息初期腦部的小血管擴張，管徑變大，RI 減小，是一種機體自身代償性自我保護機制。若窒息時間較長，腦血管自動調節功能喪失，腦血流將隨動脈壓的下降而減少。文獻指出RI 過高（≥0.9）或過低（≤0.55）都是病情極重的征兆[24]。本研究兩組RI 在正常范圍，表明本研究納入的早產兒未受到缺氧窒息的影響，腦血管自動調節功能正常。

有研究指出，當新生兒平均動脈壓每升高5 mm Hg 時，可以導致PSV 增高2～3 cm/s，EDV增高2.5～3 cm/s[26]。DCC 與UCM 均能將殘留在胎盤內的血液輸送到早產兒體內，因此均能夠增加平均動脈壓，同時可增加腦的灌注壓，導致PSV和EDV 增高。本研究在設計上排除了胎齡、體重、日齡的影響，并排除了需要進一步復蘇的早產兒，即排除了缺氧可能產生的影響。另外，將娩出的胎兒放置于同一平面，避免了胎兒體位對胎盤輸血的影響。本研究顯示UCM 與DCC 對于早產兒腦血流動力學參數PSV 和EDV 的影響無明顯差異，與Jaiswal 等[27]對足月新生兒腦血流動力學指標影響的研究結果相似。考慮其原因如下：（1）兩種輸血方式的輸血量可能沒有差異，因此對于體循環的影響基本相同。（2）由于UCM 需要時間更短，UCM 相當于DCC 所需要時間的1/3～1/5，因此理論上UCM 在短時間內對早產兒腦血流動力學指標PSV 和EDV 影響應更大，但由于本研究是在DCC 或UCM 完成后至少0.5～1 h 進行超聲檢測的，因此未能顯示結果差異有統計學意義。（3）可能與兩組早產兒腦血管的自主調節功能正常調節也有關系。

正常早產兒生后獲得的血容量多少是決定生后血紅蛋白、紅細胞壓積的主要因素，紅細胞的破壞產生膽紅素是新生兒生后膽紅素主要來源。本研究顯示，DCC 和UCM 對于出生后血紅蛋白濃度、紅細胞壓積和膽紅素的影響差異無統計學意義，這與Shirk 等[28]和Gargani 等[29]的隨機對照試驗得出的結果相符。由于早產兒管理指南已推薦臍帶輸血作為臍帶處理的常規方式，隨機對照研究中設立立即結扎組不符合醫學倫理，故未設立立即結扎組，因此不能確定DCC 和UCM 相對于立即結扎血容量的增加值，但并不影響得出這個結論：DCC 和UCM 這兩種臍帶輸血方式對早產兒血容量的影響是相同的。

本研究顯示DCC 和UCM 兩組住院期間顱內出血的發生率差異無統計學意義，與Shirk 等[28]的研究結果相符，但與Katheria 等[30]的研究結果不相符。Katheria 等[30]的研究顯示UCM 組嚴重顱內出血的發生率明顯高于DCC 組。本研究該結果與Katheria 等[30]不相符的原因考慮與以下幾方面有關：（1）本研究與Katheria 等[30]的研究納入標準不同：Katheria 等[30]的研究納入早產兒的胎齡更?。?3～27 周），腦血管發育更不成熟，自主調節功能更差，對壓力刺激的影響耐受力更低，更易發生顱內出血。（2）隨訪時間不同：Katheria等[30]的研究結局指標為隨訪至6 月齡時的結果，而本研究是住院期間的頭顱影像學結果。（3）樣本量不同：Katheria 等[30]研究中DCC 和UCM 兩組的樣本量分別是93 例和89 例，而本研究兩組的樣本量分別是21 例和23 例，對于顱內出血的觀察，本研究樣本量偏小。

綜上，本研究顯示，DCC 和UCM 對30～33+6周早產兒腦血流動力學、紅細胞壓積、血紅蛋白、紅細胞計數、總膽紅素水平和住院期間顱內出血的發生率的影響沒有差異，對于不需要進一步復蘇的30～33+6周早產兒，兩種臍帶輸血方式均予以推薦。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。