創面切削痂植皮手術在深度燒傷創面患者中的應用研究

王鑫，岳立明，馬志國，趙風林

濟南市第三人民醫院燒傷整形科，山東濟南 250132

燒傷是指熱力（油、湯、水等）、高溫氣體、熾熱金屬固體或液體、蒸氣、火焰等所致的組織損傷，主要指黏膜或皮膚，嚴重者可累及黏膜下或皮下組織，例如關節、肌肉、骨，甚至內臟。 深度燒傷在臨床上十分常見，現主要采用創面切削痂植皮手術治療，以期恢復患處功能，提高生活質量[1]。 然而，部分臨床學者對于創面切削痂植皮手術治療深度燒傷的時機仍存在一定的爭議性[2]。 有學者認為[3]，深度燒傷后48 h 內易出現創面加深，提高了感染、出血的發生概率，繼而影響植皮成活率。 也有研究認為，盡量實施創面切削痂植皮手術可以去除患者創面炎性細胞，避免炎癥因子浸潤，為移植提供了有利的條件[4]。 為了進一步完善深度燒傷患者的治療方案， 該研究選擇2017 年3月—2020 年2 月該院90 例深度燒傷創面患者作為研究對象， 分析不同創面切削痂植皮手術時機在臨床中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的深度燒傷創面患者90 例， 以隨機數表法將其隨機分為兩組，其中對照組與研究組，各45 例。納入標準：根據《燒傷感染診治指南》診斷為深度燒傷；生命體征平穩；燒傷后入院時間≤4 h；所有患者自愿配合該次研究內容，并已簽署“知情同意書”；該次研究經醫院倫理委員會批準。 排除標準：嚴重吸入性損傷；臟器功能障礙；心力衰竭；凝血功能障礙；內分泌疾病；其他皮膚疾病；哺乳期或妊娠期女性；全身感染性疾病；突發急性代謝紊亂。

對照組：男性24 例，女性21 例；年齡20～55 歲，平均（36.3±4.0）歲；燒傷-入院時間為1～4 h，平均（2.0±0.3）h；致傷原因為火焰燒傷17 例， 熱壓傷10 例， 蒸氣燙傷10例，電損傷8 例；其中深Ⅱ度燒傷創面（真皮深部和表皮損傷，表現為患處發紅，伴有白色大水泡，神經末梢部分受損）22 例，Ⅲ度燒傷創面（全部皮膚損傷，患處呈皮革狀黑色焦痂或蒼白， 可伴有流液現象， 大部分神經末梢損壞）23 例。 研究組：男性23 例，女性22 例；年齡21～55 歲，平均（36.4±3.8）歲；燒傷-入院時間為1～4 h，平均（2.1±0.4）h；致傷原因為火焰燒傷18 例，熱壓傷10 例，蒸氣燙傷10 例，電損傷7 例；其中深Ⅱ度燒傷創面23 例，Ⅲ度燒傷創面22 例。 兩組在上述一般情況對比中，差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

兩組入院后均常規實施心率、血氧飽和度、血壓等指標檢測，并給予液體復蘇。 在此基礎上，對照組燒傷3～5 d時行創面切削痂植皮手術，方法：通過氣囊止血帶進行止血操作，并以切削痂方式清除燒傷創面壞死組織，最大程度上保留淺靜脈與正常皮下組織。 之后采用生理鹽水、過氧化氫水溶液徹底沖洗燒傷創面， 在創面上貼敷溫熱生理鹽水浸潤過的紗布，實施電凝與壓迫止血。 最后選擇植皮供體，通常為自體大腿前外側皮膚，截取適當面積的供體皮膚后縫合燒傷創面。 術后采用抗菌藥物紗布給予加壓包扎，術后9 d 更換敷料，14 d 拆線。研究組在燒傷24 h內行創面切削痂植皮手術，其他操作方法與對照組相同。

1.3 觀察指標

①根據《燒傷感染診治指南》，對比兩組患者的治療效果。 優：創面瘢痕寬度在0.5 cm 以下，植皮成活后創緣與皮片膚色正常， 功能活動良好。 良： 創面瘢痕寬度在0.5～1 cm，創緣與皮片膚色接近正常；可：創面瘢痕寬度在1.0～2.0 cm，創緣與皮片膚色異常；差：創面瘢痕明顯增生，寬度在2 cm 以上，創緣與皮片膚色異常。 優良率=（優例數+良例數）/總例數×100.00%。 ②對比兩組創面皮膚血運恢復時間與創面愈合時間。 ③對比兩組術后并發癥情況，包括血腫、瘢痕形成、膿毒血癥、感染、痙攣等。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果對比

研究組患者治療的優良率為93.33%， 高于對照組75.56%，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者的治療效果對比[n（%）]Table 1 Comparison of treatment effects between the two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組創面皮膚血運恢復時間與創面愈合時間對比

研究組創面皮膚血運恢復時間與創面愈合時間均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。 見表2。

表2 兩組創面皮膚血運恢復時間與創面愈合時間對比[（±s），d]Table 2 Comparison of wound skin blood supply recovery time and wound healing time between the two groups[（±s），d]

表2 兩組創面皮膚血運恢復時間與創面愈合時間對比[（±s），d]Table 2 Comparison of wound skin blood supply recovery time and wound healing time between the two groups[（±s），d]

組別創面皮膚血運恢復時間 創面愈合時間研究組（n=45）對照組（n=45）t 值P 值48.5±4.0 63.0±4.8 15.568＜0.001 25.6±4.2 55.6±5.0 30.819＜0.001

2.3 兩組術后并發癥情況對比

研究組術后并發癥發生率13.33%， 低于對照組33.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組術后并發癥情況對比[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

燒傷是日常生活中最為常見的皮膚意外損傷， 若未及時采取有效的治療措施，可誘發創面感染、器官功能不全等問題，甚至截肢。 為了預防燒傷后遺留失活細胞對機體的影響，應盡早在燒傷后清理燒傷皮膚壞死的組織，并給予覆蓋，促使開放創面轉變為閉合創面[5]。 目前，切痂植皮治療深度燒傷已得到燒傷界學者的普遍認可， 其中創面切削痂植皮手術是治療深度燒傷的主要方法， 其通過清除深度創面壞死組織，并給予皮膚移植，可以有效減少休克期大量血液成分滲出， 減少患者全身侵襲性感染與營養消耗的概率，預防臟器功能損傷[6]。 針對深度燒傷患者臨床主要采用深切痂與淺切痂治療， 其中淺切痂切至淺筋膜層，可以有效保留皮下毛細血管網與大量淋巴管；深切痂則切至深筋膜層，可以徹底止血，且創基局部血運良好，利于移植皮片成活[7]。

目前，傳統創面切削痂植皮手術主張在燒傷后3～5 d治療， 但部分學者發現此階段行創面切削痂植皮手術的治療效果不夠理想[8]。 有研究認為，早期應用創面切削痂植皮手術可以改善患者創面的炎癥反應， 避免炎癥細胞向深處浸潤。 通常情況下，深度燒傷早期創面創基較為新鮮，患者此時的感染癥狀相對輕微，且血運良好，這為早期皮片移植提供了有利的條件[9]。學者徐承新等[10]對50 例深度燒傷患者應用了早期創面切削痂植皮手術， 結果顯示該組治療的優良率高達92%， 且創面愈合時間為（25.71±4.11）d。 周麗娜等[3]將80 例深II 度燒傷患者分為對照組與研究組， 研究組傷后24 h 內行創面切削痂植皮手術，對照組傷后3～5 d 時行創面切削痂植皮手術，結果顯示研究組治療的優良率90.48%高于對照組63.16，而并發癥發生率28.57%低于對照組50.00%，這與該文研究結果相近。 該研究分析了不同創面切削痂植皮手術時機的臨床應用效果， 結果顯示研究組患者治療的優良率為93.33%高于對照組75.56%（P＜0.05）， 且創面皮膚血運恢復時間（48.5±4.0）d、創面愈合時間（25.6±4.2）d 均低于對照組（63.0±4.8）d、（55.6±5.0）d（P＜0.01）。可見，燒傷后24 h內行創面切削痂植皮手術的治療效果更為確切， 究其原因可能為深度燒傷患者局部抗凝纖溶機制出現了較大的變化，創傷局部處于高凝狀態，進一步加深了燒傷創面，且炎癥反應不斷增強， 而早期實施創面切削痂植皮手術能夠去除壞死組織，不僅預防了創面感染，且可以緩解局部炎癥反應，增加生長因子的釋放量，對于創面早期愈合具有顯著的促進作用。 從手術的安全性來看，研究組術后并發癥發生率13.33%低于對照組33.33%（P＜0.05）。 深度燒傷患者傷后常出現炎性細胞增生、細菌定植、侵襲性感染、毒素吸收與組織壞死等問題，導致術后并發癥屢見不鮮， 而盡早實施創面切削痂植皮手術可以有效清除壞死組織，減少毒素吸收、體液蒸發、炎癥反應與細胞耗氧量，進一步抑制感染、血腫、膿毒血癥等問題，并為植皮提供了良好的保障[12-13]。

綜上所述，深度燒傷創面患者于燒傷24 h 內實施創面切削痂植皮手術療效可靠，且加快了康復進程，安全性佳。