砭石療法結合常規治療尿毒癥維持性血透患者皮膚瘙癢療效觀察

唐 娟 吳 強 楊曉凌

(福建中醫藥大學附屬第二人民醫院 福建福州 350003）

尿毒癥性皮膚瘙癢（uremic pruritus，UP）是終末期腎病患者常見的臨床癥狀之一，其發病率高，雖未對生命造成直接威脅，卻嚴重影響其生活質量、造成抑郁或焦慮甚至輕生的精神障礙，是困擾尿毒癥患者的一個重要難題。隨著透析技術的不斷進步，UP的治療效果較前改善，但難治性UP的發生率仍過半，療效不滿意。有報道稱，透析前UP的發生率約為36.1%[1]；有研究表明，2012-2015年UP患者占透析患者69%[2]。尿毒癥維持性血液透析患者皮膚瘙癢患者需積極進行治療，故而本研究探索砭石治療尿毒癥維持性血液透析患者皮膚瘙癢的療效，以期開拓其在疾病上的應用并改善治療便利、減輕患者的負擔，改善患者生活質量。本研究收集2019年5月-2020年5月期間血液凈化中心治療的60例尿毒癥皮膚瘙癢患者進行研究，對砭石療法結合西醫治療的療效進行觀察，現報道如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

選取我院血液凈化中心治療的60例尿毒癥皮膚瘙癢患者為研究對象，其中男性31例、女性29例。原發病：慢性腎炎23例、糖尿病性腎病16例、高血壓性腎病13例、高尿酸性腎病4例、多囊腎4例。研究經院倫理委員會批準、患者及家屬均知情同意。隨機分為對照組與治療組各30例，兩組患者性別、年齡、透析時長差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料對比

（二）兩組患者透析前所查血肌酐、尿素、尿酸、血磷、甲狀旁腺素水平無統計學差異（詳見表2）

表2 兩組患者治療前各指標對比

注：經檢驗，兩組患者治療前透析前所查血肌酐、尿素、尿酸、血磷、甲狀旁腺素水平均無顯著統計學差異，P＞0.05。

（三）診斷標準

西醫診斷標準：參照美國腎臟病基金會腎臟病患者預后及生存質量按腎小球濾過率（GFR）水平以慢性腎臟病（CKD）分期為準，選取CKD5期且已進血液透析替代治療（CKD 5D期）3月以上伴有皮膚瘙癢的患者。

（四）納入及排除標準

納入年齡18-80歲，符合CDK 5D期標準并規律透析≥3月、每周透析時間≥8h且透析充分的患者，有皮膚瘙癢，且病情穩定；排除其他原因導致的皮膚瘙癢者及無法配合的患者。

二、研究方法

（一）分為常規治療組、砭石結合治療組各30例

兩組患者均使用德國Fresenius的4008B血液透析機行常規血液透析，透析器為尼普洛透析器150G（日本），透析管路為同一品牌同一規格。使用標準碳酸氫鹽透析，流量500ml/min，血流量范圍180～260ml/min，每次透析4h。常規治療組予常規的血液透析教育、飲食指導、降磷及西替利嗪片口服等，砭石（陶砭）結合治療組在常規治療方法的基礎上根據患者的具體病情予以砭石行刮法。觀察時間均為4周。

（二）陶砭治療方案

虛證施以補法，實證施以泄法，避開動靜脈內瘺周圍及內瘺血管通行部位。a.取瘙癢部位施以刮法。b.取風池、風市及周圍膽經循行部位，風池穴，施以泄法。c.實證者施以泄法：如血瘀生風者配合血海及下肢肝經循行部位，外風者配合肺俞、膈俞及膀胱經循行部位；熱盛者根據不同熱臟腑經絡選取不同穴位及經絡。d.虛證者取關元、氣海、足三里、三陰交及下肢脾胃腎經循行部位施以補法。每個部位治療時間10分鐘，每周治療3次以上。

（三）觀察指標

1.瘙癢程度的方法

參考視覺模擬評分法（VAS），其方法是使用長10cm的游動標尺，一面標有10個刻度（0-10），0分表示沒有瘙癢，10分表示難以忍受的最劇烈的瘙癢，患者根據自己的感覺，在0-10分之間標出自己的瘙癢程度、部位、頻率等，分別于治療前及治療后第2周、第4周進行評分。

2.醫師評估

采用改良DUO評分系統對瘙癢程度進行評估，采用5級評分。1分：單部位、輕度瘙癢、不需搔抓；2分：分散多部位、需搔抓但無抓傷皮膚；3分：全身瘙癢、搔抓后仍持續無緩解；4分：全身瘙癢、搔抓抓傷皮膚后仍無緩解；5分：伴煩躁不安。單個部位為1分，多個部位為2分，全身發作為3分。每短時發作4次（每次發作少于10min）或每長時發作一次（每次發作＞10min）為1分，最高5分。對夜間睡眠干擾評分：因皮膚瘙癢每覺醒一次計2分，最高14分。24h最高總得分為26+14=40分。

3.安全性指標

所有患者均在治療第0月（治療前）及治療1月后于透前空腹進行檢測一次。全自動生化儀檢測血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、ALT、AST，治療前后檢測心電圖，定期監測血壓，有情況囑隨時處理并記錄出現不良反應的臨床表現和檢測指標異常及處理措施等。

三、統計學處理

收集臨床資料，符合正態分別的計量資料予t檢驗、配對t檢驗，不符合正態分布的計量資料予非參數檢，計數資料用卡方檢驗，計算過程采用SPSS 17.0進行檢驗。

四、研究結果

（一）治療前后改良VAS評分、DUO評分變化

治療前后砭石結合治療組患者改良VAS評分、DUO評分變化顯著，變化與常規治療組相比有顯著的統計學差異，詳見表3。

（二）治療前后檢驗指標的變化

治療前后兩組各項透前檢測治療未見顯著的統計學差異，砭石治療如下檢驗結果無明顯影響，詳見表3。

表3 兩組患者治療前后改良VAS評分、DUO評分變化及各化驗指標的變化情況

五、討論

維持性血液透析在中醫學中歸屬于“關格、虛勞”等范疇，到進入該病的透析階段，虛、實病機重且甚。此病程中出現的皮膚瘙癢，當責之以“風”，風勝則癢。UP根據其癥狀可歸屬于“風瘙癢”“癢風”“諸癢”“隱疹”“血風瘡”等范疇討論。有學者將皮膚瘙癢癥的辨證分型分為血虛風燥型、濕熱下注型、瘀血阻滯型[3]。邪實、正虛均可致癢，而非獨邪實。正虛主要指氣血陰陽虧虛，邪實主要責之水濕痰濁風熱瘀等。《諸病源候論》載，“風癢者，是體虛受風，風入腠理，與血氣相持，而俱往來于皮膚之間……故但瘙癢也”，此為內風；《內經》云，“外邪客于肌中則肌虛，真氣發散，又寒搏皮膚。外發腠理，開毫毛，淫氣妄行，則為癢也”，此曰外風。恰尿毒癥患者這些正虛甚、以上諸邪實亦重且病位深，同時易于感邪，故發病者多。其本于虛、標于實，虛則肌膚失養、風動化燥，實則因實邪內聚于肌膚、不通而失養。

對于UP的治療仍以西醫治療為主，療效欠佳，而中醫藥有以中藥湯劑內服、外用，有以針刺、刮痧等進行治療，也見用砭石治療，尤其對頑固性皮膚瘙癢雖有一定特色及療效，但亦未見大范圍推廣使用，所見文獻少。中藥治療的原則均不離補其氣血陰陽之虛、泄其風燥熱瘀濕之實。目前的中醫干預方案，有以湯劑外用養血祛風化濕、疏通腠理開鬼門，亦有中藥藥浴疏風通腠、通絡養血等[4][5]。針灸在瘙癢中有針刺、溫針灸、耳穴壓籽、刺絡拔罐、穴位注射、拔罐、艾灸、梅花針叩刺等方法，亦有砭石、電熱砭石行燙熨、灸療、刮法治療，有確切療效[6][7][8]。

砭石是我國古代先民在生存過程中發現的一種能夠療治疾病的工具。王冰有言：“古者以砭石為針，故不舉九針，但言砭石爾。”隨著社會生產力的發展，這種醫療工具逐漸被九針代替，漸而失傳。經過近些年砭石工藝改進、新砭石療法面世，砭石被重新利用證明了其實用價值的存在，其外治范圍也從外科過渡到內科、外治理論從放血過渡到調氣，為砭石治療注入了新的生命力[9]。李剛、黃濤[6][7]等用砭石應用于瘙癢性的皮膚疾病，發現止癢、鎮癢的療效顯著。李剛認為，泗濱浮石具有極寬的紅外輻射頻帶，能發出能量峰值在8-18μm波長范圍的遠紅外輻射，性溫潤可溫陽通利、養筋榮脈，并以石類重鎮沉降之性達到安神定驚止癢之功[6]。雖砭石治療瘙癢的文章不多，治療尿毒癥性皮膚瘙癢的文章更是稀少，但這些病例報告或者研究的療效是明確的，且相對安全。

《古代科技事物四考》一文指出，河北易縣燕下都遺址出土的兩個陶器均為陶砭[10]，陶砭是砭石的一種，其材質為陶瓷。目前最于經典的砭石是泗濱浮石，其作用機理的研究主要集中于成分分析、超聲波檢測、紅外輻射等幾方面，比如含有多種對人體有益的微量元素，而且在與皮膚相摩擦時產生具有疏通經絡的超聲脈沖，具有感應增溫效應，以及極寬的紅外輻射頻帶，這些特殊的生物物理性質決定了其臨床療效[9]。泗濱的砭石原料稀少，制作出的成品良莠不齊，不利于普及和推廣。近些年，便有人致力于新砭石的發展，將氧化鉻、錳、碳酸鋇等物質通過獨具創新的工藝與泥一起煅燒成美容、美體、有利于人體健康的調治工具，經臺灣中科院檢驗證實適合μm體質能量、對人體有保健作用，其名便是“陶砭”，并于8年前獲得專利[11]。陶砭具有8-12μm生育光波，對人體經絡保健的調整可達到氣順血暢的功效，具備了泗濱浮石微量元素、有益光波的特有特性，并以中醫學為基礎、以陰陽學為總綱、以人體十二經絡穴道為依據、以五臟六腑互動平衡機制來調理為指導原則，用以疏理人體皮、筋、肉、骨、脈，調理奇經八脈，使經脈氣能流注貫通，達到緩解諸不適的作用[12]。

本研究中，陶砭對普通瘙癢、尿毒癥性皮膚瘙癢顯著有效，且方便、安全，不增加尿毒癥毒素，而尿毒癥患者心肺功能較差，部分患者不耐受刮痧等治療的疼痛等不適感，陶砭的方法是輕刮，特別適合尿毒癥患者。因傳統泗濱浮石所制的砭石在應用上存在原料稀少、品質不穩、價格偏貴，陶砭的使用優勢凸顯。陶砭有其相對標準的生產工藝，如能開拓陶砭在治療學上的應用亦是對患者的福音，對于需要服用大量藥物的尿毒癥患者的胃腸道負擔是一個解放；同時因其作為外用器械，使用更安全，能自行操作帶來諸多便利并減輕負擔、改善生活質量。