中藥聯(lián)合早期康復(fù)介入對(duì)重癥腦炎患兒腦電圖、運(yùn)動(dòng)功能及神經(jīng)功能的影響

韓亮，高超

河南省兒童醫(yī)院，鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000

腦炎是兒童時(shí)期較常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是腦膜或腦實(shí)質(zhì)受病原體侵犯導(dǎo)致的急性彌漫性炎癥性病變，絕大多數(shù)因病毒感染所致，也可由細(xì)菌、寄生蟲(chóng)、霉菌、立克次氏體等感染誘導(dǎo)。大多數(shù)患兒預(yù)后良好，約20%患兒病情呈急進(jìn)性發(fā)展成重癥腦炎，若不及時(shí)干預(yù)，易造成嚴(yán)重腦組織損傷，繼而引發(fā)不同程度的神經(jīng)功能及肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥甚至死亡。臨床尚無(wú)特效療法，多給予抗病毒、糖皮質(zhì)激素、減壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等對(duì)癥治療，效果不甚理想[1]。近年來(lái)，有研究表明，早期施以科學(xué)有效的藥物及康復(fù)干預(yù)可促進(jìn)重癥腦炎患兒的肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，減輕患兒腦神經(jīng)功能受損程度，對(duì)減少致殘率、病死率、改善患兒預(yù)后具有重要意義[2]。筆者探討早期康復(fù)介入對(duì)重癥腦炎患兒腦電生理、運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)功能恢復(fù)的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年11月至2019年11月在河南省兒童醫(yī)院收治的臨床資料完整的重癥腦炎患兒102例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各51例。治療組中男27例，女24例；年齡(8.94±2.33)歲。對(duì)照組中男26例，女25例；年齡(8.86±2.41)歲。兩組患兒的基線資料比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《內(nèi)科學(xué)》[3]中重癥病毒性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)頭顱CT或MRI、腦電圖等檢查確診；③患兒病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)、神智清醒，可進(jìn)行正常交流；④年齡 2～13歲；⑤患兒家屬知情同意，自愿參與本研究。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①合并先天性認(rèn)知缺陷、先天性語(yǔ)言功能或肢體功能障礙者；②合并腦損傷、腦性癱瘓、遺傳代謝性疾病等其他影響神經(jīng)行為的疾病；③合并內(nèi)分泌疾病、重癥肌無(wú)力、惡性腫瘤者；④合并嚴(yán)重器官功能障礙及血液傳染疾病者；⑤干預(yù)期間死亡。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予常規(guī)治療，包括：鎮(zhèn)靜止驚、降低體溫、脫水防止顱內(nèi)高壓、吸氧或呼吸機(jī)維持呼吸通暢、抗感染、抗病毒、抗癲癇、維持電解質(zhì)及酸堿平衡等對(duì)癥治療，使用營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物，注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子(廈門(mén)北大之路生物工程有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20060052，18 μg/支)用2 mL氯化鈉注射液溶解后肌肉注射，每日1支，連續(xù)治療1個(gè)月。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上實(shí)施中藥內(nèi)服聯(lián)合早期康復(fù)介入治療，中藥方藥：太子參 15 g，黃芪10 g，赤芍8 g，川芎8 g，石菖蒲10 g，茯苓 10 g，白術(shù)10 g，金銀花10 g，野菊花12 g，酸棗仁 10 g，地龍8 g，生姜5 g。以上中藥顆粒混合，溶解于開(kāi)水沖服，2～5歲每日3/4劑，分3次口服，6～13歲每日1劑，分3次口服。

早期康復(fù)介入包括：①運(yùn)動(dòng)療法及良肢位擺放：急性發(fā)作期將患兒肩部墊高，使肩胛骨向前突，上臂外旋，掌心向上，在患兒足底墊一個(gè)小枕頭防止足下垂，并采用良肢位擺放，幫助患兒放松兩側(cè)肢體，每3 h變換體位1次。根據(jù)患兒的年齡進(jìn)行針對(duì)性關(guān)節(jié)活動(dòng)指導(dǎo)，運(yùn)用Bobath技術(shù)對(duì)患兒實(shí)施被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，矯正患兒異常運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)，建立正確運(yùn)動(dòng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)模式，誘導(dǎo)患兒進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。對(duì)肌張力增高的患兒，采用皮膚感覺(jué)輸入促通技術(shù)抑制痙攣模式；對(duì)肌張力低下的患兒，采用壓迫性拍擊、肢體負(fù)重及關(guān)節(jié)壓縮等觸覺(jué)和本體感覺(jué)的刺激療法。上肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練順序：肩關(guān)節(jié)-肘關(guān)節(jié)-腕關(guān)節(jié)-掌指關(guān)節(jié)，下肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練順序：髖關(guān)節(jié)-膝關(guān)節(jié)-踝關(guān)節(jié)，被動(dòng)訓(xùn)練時(shí)要循序漸進(jìn)，活動(dòng)順序先從健側(cè)開(kāi)始再到患側(cè)，由上到下、由近至遠(yuǎn)、幅度自小漸大，手法緩慢有節(jié)奏，著力輕柔，每天關(guān)節(jié)訓(xùn)練2次，每次訓(xùn)練30 min。②手工作業(yè)療法包括：手操運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，手指階梯訓(xùn)練，雙手抓握訓(xùn)練，通過(guò)讓患兒完成穿脫衣服、洗臉、刷牙、喝水、使用筷子、扣紐扣、拉拉鏈等日常自我生活運(yùn)動(dòng)能力，鍛煉患兒的手指靈活性和手眼協(xié)調(diào)能力。③中醫(yī)療法：對(duì)患兒四肢肌肉和相應(yīng)穴位進(jìn)行按摩，肌張力高的患兒注重局部肌肉按摩、拮抗肌放松訓(xùn)練，而肌張力低的患兒注重揉捏、按摩；上肢活動(dòng)障礙者選取曲池、三針、合谷等穴位點(diǎn)按，下肢障礙者選取太沖、風(fēng)市、三陰交、豐隆、環(huán)跳等穴位點(diǎn)按，手法由輕到重，以不誘發(fā)肌肉痙攣性收縮為宜，先期給予摩法，后期采用推法。推法需由輕到重，動(dòng)作輕柔、緩慢推動(dòng)，壓而不滑，有力度但避免使用沖擊力。④認(rèn)知功能訓(xùn)練：感覺(jué)綜合訓(xùn)練包括觸覺(jué)刺激和味覺(jué)刺激，語(yǔ)言認(rèn)知訓(xùn)練如講故事、玩游戲、合唱等，以刺激患兒盡早主動(dòng)開(kāi)口多說(shuō)話，使語(yǔ)言功能逐步恢復(fù)；音樂(lè)療法：每日定時(shí)在病房?jī)?nèi)播放患兒喜愛(ài)的音樂(lè)，如寧心安神、舒緩輕柔的輕音樂(lè)、兒歌或父母唱的歌等，音量<45分貝，每次15～30 min，每日2次。⑤吞咽訓(xùn)練：對(duì)吞咽功能障礙的患兒進(jìn)行咽部冷刺激與空吞咽干預(yù)，以強(qiáng)化吞咽反射，并強(qiáng)化唇、舌、下頜等顏面漸進(jìn)式肌肉訓(xùn)練。如展唇、咂唇、閉唇、鼓腮、磕牙、吸吮、微笑、深呼吸等主動(dòng)活動(dòng)。每天在餐前進(jìn)行訓(xùn)練，每日不少于3次。⑥理療：通過(guò)低頻脈沖電刺激、中頻脈沖電刺激、顱腦超聲波進(jìn)行理療，治療聲波或脈沖放在患兒的頭部病變側(cè)頭顱的顳部進(jìn)行治療，每次20 min，每日1次。連續(xù)治療1個(gè)月后判定其療效。

1.6 觀察指標(biāo)①腦電圖評(píng)分：組間患兒治療前后采用NEUROWERK型數(shù)字腦電圖儀(德國(guó)SIGMA公司生產(chǎn))進(jìn)行測(cè)試，參考導(dǎo)聯(lián)和雙極導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行常規(guī)記錄，記錄患兒清醒期狀態(tài)下的腦電圖，每次記錄≥30 min，參照Young分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，共分5級(jí)，Ⅰ～Ⅵ級(jí)分別計(jì)5～1 分，評(píng)分越高表示患兒腦電圖恢復(fù)和預(yù)后情況越好。②腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位評(píng)分：組間治療前后參照 Greenberg 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，共4級(jí)，Ⅰ～Ⅳ級(jí)分別計(jì)3～0 分，Ⅰ級(jí)(基本正常)，Ⅱ級(jí)(Ⅰ～Ⅴ波清晰可見(jiàn)，但波幅下降，潛伏期延長(zhǎng))，Ⅲ級(jí)(Ⅰ波波幅及潛伏期均正常，其余波部分可見(jiàn)或分化不清)，Ⅳ級(jí)(僅見(jiàn)Ⅰ波或波形難辨)，分值越高表示患兒腦干誘發(fā)電位情況越好[4]。③運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(motor status scale，F(xiàn)MA)：組間治療前后采用運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表對(duì)患兒肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估[5]，該量表共有5 個(gè)維度，包括上肢坐位、下肢坐位、下肢仰臥位等50 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分0～2分，總評(píng)分為100分，分值越高表示患兒運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。④神經(jīng)功能缺損評(píng)分(neurologic impairment score，NIHSS)：兩組患兒治療前后參考美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表對(duì)患兒神經(jīng)功能缺損改善情況進(jìn)行評(píng)估，總分42分，評(píng)分越低提示神經(jīng)功能受損程度越輕[6]。⑤神經(jīng)功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：檢測(cè)血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、髓磷脂堿性蛋白(myelin basic protein，MBP)、S100B蛋白及神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor，NGF)相關(guān)水平。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：治療后臨床癥狀明顯改善，F(xiàn)MA評(píng)分>80分，腦電圖評(píng)分提高>3分，NIHSS評(píng)分改善率>35%；有效：以上臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，F(xiàn)MA評(píng)分50～80分，腦電圖評(píng)分提高1～2分，NIHSS評(píng)分改善率15～35%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或反而加重[7]。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組重癥腦炎患兒臨床療效比較治療組有效率為96.08%，優(yōu)于對(duì)照組的78.43%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組重癥腦炎患兒臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組重癥腦炎患兒治療前后腦電圖、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位比較兩組治療后腦電圖評(píng)分、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位評(píng)分均呈上升趨勢(shì)，較治療前均明顯升高(P<0.05)，組間比較，治療組上升幅度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組重癥腦炎患兒治療前后腦電圖、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位比較

2.3 兩組重癥腦炎患兒治療前后FMA評(píng)分和NIHSS評(píng)分比較兩組治療后FMA評(píng)分較治療前明顯升高，而NIHSS評(píng)分比治療前明顯降低，組間比較，治療組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組重癥腦炎患兒治療前后FMA評(píng)分和NIHSS評(píng)分比較 分)

2.4 兩組重癥腦炎患兒治療前后神經(jīng)功能指標(biāo)比較兩組治療后血清NSE、MBP、S100B蛋白和NGF含量均較治療前顯著降低(P<0.05)，組間比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組重癥腦炎患兒治療前后神經(jīng)功能指標(biāo)比較

2.5 兩組重癥腦炎患兒致殘情況比較兩組患兒均隨訪6個(gè)月，治療組致殘率為5.88%(3/51)，其中運(yùn)動(dòng)障礙2例，足下垂1例；對(duì)照組致殘率為27.45%(14/51)，其中運(yùn)動(dòng)障礙8例，足下垂6例，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.541，P<0.05)。

3 討論

腦炎是小兒腦組織出現(xiàn)的炎性病變總稱(chēng)，主要包括急性病毒腦炎、慢性病毒腦炎、帶狀皰疹腦炎等，在兒童時(shí)期，病毒性腦炎最為常見(jiàn)，小兒患病毒性腦炎后進(jìn)展為重癥的概率極高，兒童重癥腦炎具有發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快、預(yù)后差、致殘率高、病死率高等特點(diǎn)，若治療不當(dāng)極易損傷神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致患兒語(yǔ)言、智力、神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)等功能發(fā)生障礙，遺留較多的后遺癥。文獻(xiàn)報(bào)道重癥腦炎后遺癥發(fā)生率高達(dá)70%，遺留的嚴(yán)重后遺癥影響患兒正常身心健康[8]。諸多研究表明，在重癥腦炎急性期時(shí)，患兒的異常姿勢(shì)反射與異常運(yùn)動(dòng)模式還沒(méi)有固定化，關(guān)節(jié)也未變形，在此期間對(duì)患兒開(kāi)展有效的康復(fù)干預(yù)、強(qiáng)化正確的定型訓(xùn)練、刺激損傷的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，可抑制患兒異常的原始反射活動(dòng)，重建破壞的反射弧，恢復(fù)肌肉的自主神經(jīng)支配，并逐漸實(shí)現(xiàn)功能重組，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)能力早日恢復(fù)，有助于改善患兒的臨床預(yù)后[9]。本研究中藥采用自擬扶正祛邪湯，方中太子參、黃芪補(bǔ)中健脾潤(rùn)肺、益氣生津；赤芍、川芎清熱消腫、行氣活血，二者配伍，更增活血行氣通絡(luò)之功；茯苓、炒白術(shù)補(bǔ)中健胃、利竅導(dǎo)濁；地龍清熱定驚、祛瘀通絡(luò)；金銀花、野菊花祛風(fēng)散熱、清熱解毒；酸棗仁清心養(yǎng)血、鎮(zhèn)驚安神；石菖蒲開(kāi)竅醒神、寧神益智；生姜通利血脈、提神醒腦。諸藥合用，共奏益氣健脾、活血祛瘀、開(kāi)竅通脈之功。本研究結(jié)果顯示：治療組有效率為96.08%，顯著高于對(duì)照組，且高于文獻(xiàn)報(bào)道[10]。治療組患兒的運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分較治療前明顯升高，且明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示運(yùn)動(dòng)療法及手工作業(yè)療法有助于激活患兒運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，緩解肌肉痙攣，矯正異常肢體運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)，建立正確的運(yùn)動(dòng)模式。

重癥腦炎患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生感染后，會(huì)出現(xiàn)彌散性腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的新陳代謝強(qiáng)度與速度減弱或減慢，神經(jīng)傳導(dǎo)速度亦隨之下降，腦電圖隨之出現(xiàn)彌散性異常病理改變[11]。腦電圖是反映大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，可反映腦實(shí)質(zhì)功能的受損程度，與患兒病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，也可用于判斷預(yù)后[12]。有文獻(xiàn)報(bào)道重癥腦炎患兒腦電圖的異常率高達(dá)100%。腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位是評(píng)價(jià)腦干至大腦聯(lián)絡(luò)功能狀況的電生理指標(biāo)，不易受藥物及外部環(huán)境的干擾，靈敏性較高，能敏銳地反映腦干病變所引起的神經(jīng)電生理異常，對(duì)評(píng)估重癥腦炎患兒病情及預(yù)后方面具有指導(dǎo)意義[13]。本研究結(jié)果表明：入組患兒腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位與腦電圖異常率和文獻(xiàn)報(bào)道[14]基本一致。兩組間患兒經(jīng)治療后腦電圖評(píng)分、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位評(píng)分呈上升趨勢(shì)，較治療前均顯著升高(P<0.05)，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示早期積極的康復(fù)介入可提高重癥腦炎患兒腦內(nèi)多數(shù)區(qū)域血流量，改善半暗帶區(qū)存活的神經(jīng)元與腦組織，促使軸突的側(cè)支芽再生與突觸更新、改變突觸上的離子通道，從而促進(jìn)重癥腦炎患兒腦電圖、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位恢復(fù)正常[15]。

重癥腦炎病灶受累范圍主要在大腦皮質(zhì)與腦干，其病灶與局部血液循環(huán)障礙密切相關(guān)，腦部嚴(yán)重的血液循環(huán)障礙則易引起腦功能損傷。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大腦有較強(qiáng)的可塑性，腦細(xì)胞受損后，正常腦細(xì)胞與平時(shí)受抑制的神經(jīng)細(xì)胞、未壞死但喪失功能的腦細(xì)胞可對(duì)受損細(xì)胞功能進(jìn)行彌充與調(diào)控，以適應(yīng)腦損傷后的機(jī)能改變。通過(guò)脈沖電流對(duì)腦病變部分進(jìn)行直接刺激，可有效改善大腦皮質(zhì)血液循環(huán)及腦微循環(huán)，提高腦組織攝氧功能及細(xì)胞代謝水平。對(duì)患兒頭部、督脈、陽(yáng)經(jīng)及其穴位進(jìn)行按摩和推拿，不僅可促進(jìn)患兒氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，調(diào)理經(jīng)氣，還可以促進(jìn)局部功能恢復(fù)[16]；有效音樂(lè)刺激可糾正大腦皮質(zhì)抑制，提升迷走神經(jīng)與大腦皮質(zhì)神經(jīng)元興奮性，促進(jìn)相關(guān)激素的釋放，有助于腦細(xì)胞的修復(fù)和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，吞咽功能訓(xùn)練可有效強(qiáng)化吞咽反射，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示：兩組患兒治療后NIHSS評(píng)分、神經(jīng)功能指標(biāo)(血清NSE、MBP、S100B蛋白和血清NGF)均較治療前明顯降低(P<0.05)；且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。本研究對(duì)入組患兒進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，治療組致殘率為5.88%，對(duì)照組為27.45%，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。提示早期積極的康復(fù)介入可改善重癥腦炎患兒神經(jīng)功能，降低致殘率，提升生活質(zhì)量。

綜上所述，中藥聯(lián)合早期康復(fù)介入治療重癥腦炎患兒療效顯著，可有效改善患兒腦電生理，改善運(yùn)動(dòng)功能和神經(jīng)功能，促進(jìn)疾病康復(fù)、降低致殘率。