肺部耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染/定植患者死亡的相關危險因素分析

田麗麗 王珊珊 趙建平 張葉毛

1.內蒙古自治區人民醫院保健所，內蒙古呼和浩特 010010；2.內蒙古醫科大學內蒙古臨床醫學院，內蒙古呼和浩特 010010；3.內蒙古自治區人民醫院檢驗科，內蒙古呼和浩特 010010；4.內蒙古醫科大學附屬醫院感染科，內蒙古呼和浩特 010050

近年來，肺炎克雷伯菌（KP）成為院內呼吸道感染的重要條件致病菌，克雷伯菌屬感染的疾病主要是由KP 引起的[1]。由于廣譜抗菌藥物的大量使用和濫用，特別是碳青霉烯類藥物的使用，導致耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）的檢出率逐年增高，而耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）是臨床所分離的CRE中最為常見的[2]。為此本研究對190 例肺部CRKP 感染/定植患者進行死亡影響因素的單因素和多因素分析，為臨床預防和治療提供方便。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月—2019 年6 月內蒙古自治區人民醫院呼吸道標本培養出CRKP 的住院患者190 例。大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853 為藥敏試驗質控菌株，結果顯示均在控。

1.2 方法

細菌的分離培養按第4 版《全國臨床檢驗操作規程》[3]進行；抗菌藥物敏感性參照碳青霉烯類肺炎克雷伯菌2016 年M100S（第26 版）文件規定的折點[4]；細菌鑒定和藥敏試驗（MIC 法）采用法國梅里埃VITEK 2 Compact 全自動細菌培養鑒定儀進行。感染/定植CRKP的患者納入標準：①住院；②年齡不限；③肺部感染；④痰液或支氣管灌洗液分離培養到CRKP≥105CFU/mL，同時伴有明顯的寒戰、發熱、外周白細胞和中性粒細胞的明顯增多或減少，同時伴有肺部啰音及明確的影響學特征。排除標準：①入院前就存在KP 感染；②碳青霉烯類抗生素藥敏結果表現為中介；③相關資料不完整。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗，影響因素采用logistic 回歸分析。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺部CRKP 感染/定植患者的一般資料比較和死亡影響因素的單因素logistic 回歸分析

190 例肺部CRKP 感染/定植患者的一般資料比較中，除合并高血壓病、氨基糖苷類藥物使用情況外，其他16 個因素比較差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。logistic 回歸分析自變量指標賦值見表2。在單因素logistic 回歸分析中，除合并高血壓病、入院時臟器損傷≥3 個部位和使用氨基糖苷類抗生素外，其他15 個因素與肺部CRKP 感染/定植患者死亡均相關，差異均有統計學意義（P ＜0.05），見表3。

2.2 肺部CRKP 感染/定植患者死亡影響因素的多因素logistic 回歸分析

將與肺部CRKP 感染/定植患者死亡相關的15 個單因素進行多因素分析。將肺部CRKP 感染/定植患者死亡情況作為因變量，賦值方法：死亡=“是”，生存=“否”（是=“1”，否=“2”）。發現男性、年齡≥65 歲、合并糖尿病、有機械通氣、有手術史和使用青霉素類、頭孢菌素類藥物7 個因素是肺部CRKP 感染/定植患者死亡的獨立危險因素，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表4。

3 討論

1997 年MacKenzie 等[5]首次報道CRKP。迄今，CRKP 已在中國、新加坡、以色列、阿根廷和英國等很多地區出現散發病例，甚至在美國紐約出現流行[6]。

本研究中分析肺部CRKP 感染的相關危險因素，單因素和多因素分析提示基礎疾病（如糖尿病、高血壓病），使用抗生素（如頭孢菌素類、青霉素類），機械通氣，手術史等是肺部CRKP 感染/定植患者死亡相關的獨立危險因素，與其他相關研究[7-12]結果基本一致。肺部是院內CRKP 主要的感染部位，江雪艷等[13]報道，從臨床患者分離出的21 株CRKP 菌株，其中肺部感染占13 例（61.9%），高齡、機械通氣時間延長及氣管切開是主要危險因素。目前，CRKP 感染是院內感染CRE最主要的多重耐藥菌，孫雁等[14]報道，從臨床患者分離出的27 株CRE 菌株中，CRKP 占24 株（88.9%），術前三代頭孢菌素或碳青霉烯類抗菌藥物暴露、機械通氣時間是主要危險因素。肺部感染是老年急性腦卒中的常見并發癥之一，一旦延誤診治，極易進展為重癥肺炎，加重原發病，延長住院時間，影響患者的臨床預后[15-17]，應引起臨床的高度重視。

肺部感染在老年人感染性疾病中占有重要地位[18-21]。老年人常合并基礎疾病，在治療過程中氣管切開、留置胃管、手術史等侵襲性操作，使得自身的保護屏障受損，外界病原菌通過皮膚表層進入深部組織，感染加劇，病情嚴重[22]。老年人因病情重，長期暴露于抗生素之下及應用激素或者免疫抑制劑，更易出現耐藥菌的感染，因為糖皮質激素不僅有抗炎癥作用還有抗免疫作用，降低機體免疫力，導致感染加重[23-25]。本研究顯示，性別為男性、年齡≥65 歲、合并糖尿病、有機械通氣、有手術史和使用青霉素類、頭孢菌素類藥物是肺部CRKP 感染/定植患者死亡的獨立危險因素，與楊健[26]和唐麗玲等[27]報道的結果相近；但與程秦等[28]報道的結果“合并腎功能不全是死亡的獨立危險因素”有差異，可能由于不同地區、不同醫院和不同時間CRKP的檢出和感染情況不同，不同的作者對危險因素分析的內容也有不同，所以其結果與本研究有差異。本研究結果提示，肺部CRKP 感染/定植的患者病情重，盡量避免一些侵襲性操作，合理應用抗菌藥。

表1 肺部CRKP 感染/定植患者的一般資料比較

表2 logistic 回歸自變量指標賦值表

表3 肺部CRKP 感染/定植患者死亡影響因素的單因素logistic 回歸分析

表4 肺部CRKP 感染/定植患者死亡影響因素的多因素logistic回歸分析