骨折患者出院后下肢深靜脈血栓復發特點及危險因素分析

蔡明建 王 虎 尚 昆 莊 巖 田 丁 張 堃

1.陜西中醫藥大學第一臨床醫學院，陜西咸陽 712046；2.西安交通大學附屬紅會醫院創傷骨科，陜西西安 710054

深靜脈血栓（DVT）栓塞癥是繼急性心肌梗死和腦卒中之后第三大常見的心血管疾病死亡原因，其中2/3 為下肢DVT[1]。有研究表明，復發DVT 可能會有嚴重的臨床后果，包括血栓后綜合征的發展或惡化，肺動脈高壓或致命性肺栓塞（PE）的發生[2]。目前對創傷骨折患者并發DVT 的研究主要集中于住院期間原發血栓的特點和危險因素[3-4]，很少有人對其出院后復發DVT 進行調查。為探討創傷骨折患者復發DVT 的特點及危險因素，對西安交通大學附屬紅會醫院收治的原下肢DVT 患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①創傷骨折患者且進行手術治療；②年齡≥18 歲；③住院期間全程接受抗凝治療；④住院期間首次發生DVT，出院雙下肢靜脈超聲檢查結果陰性；⑤術后1 個月按時復查。排除標準：①臨床資料不全者；②有DVT 或腦梗死病史、長期抗凝患者；③患有其他下肢血管疾病患者。納入2014 年4 月—2019 年8 月于西安交通大學附屬紅會醫院創傷骨科住院治療的原發下肢DVT 患者90 例，其中男42 例，女48 例；年齡25～87 歲，平均（56.50±16.43）歲；合并內科常見慢性病（高血壓、冠心病、2 型糖尿病）27 例；多發傷12 例（合并其他部位骨折9 例，胸部損傷1 例，頭顱損傷2 例）。所有患者均未出現臨床意義的大出血事件及PE。

1.2 研究方法

根據復查靜脈超聲結果分為復發血栓組44 例與未復發血栓組46 例。復發DVT 診斷參考標準[5]：一條新的不可壓縮靜脈或先前已形成血栓的靜脈段直徑增加＞4 mm 診斷復發DVT。相反，直徑增加＜2 mm 可以排除復發。在增加2～4 mm 之間，復查雙下肢靜脈加壓超聲。血栓分類：①血栓出現于腘靜脈以遠為遠端血栓，腘靜脈以近為近端血栓；②血栓出現于雙側肢體為雙側血栓，只出現于單側肢體為單側血栓，單側血栓中出現于肢體左右側分為左側血栓、右側血栓。下肢DVT 治療[6]：患者住院期間給予達肝素鈉注射液（河北常山生化藥物有限公司，生產批號：F409200505，0.2 mL∶5000 IU）0.2 mL，2 次/d。術前12 h 停止，術后12 h 開始抗凝。出院后給予利伐沙斑（輝瑞比利時公司，生產批號：BJ492247，10 mg）口服繼續抗凝治療10 mg，1 次/d，直至術后35 d。近端血栓由周圍血管科醫師會診后決定是否行臨時下腔靜脈濾器植入術。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件，計數資料采用連續性校正χ2檢驗或Fisher 精確檢驗法。計量資料先采用Shapiro-Wilk 檢驗進行正態分布檢驗，正態分布且方差齊資料，用均數±標準差（）表示，采用獨立樣本t檢驗；非正態分布資料，用中位數（四分位數）[M（P25，P75）] 表示，采用非參數檢驗。二分類logistic 回歸用于危險因素檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 骨折患者出院后復發DVT 解剖學位置

44 例復發下肢DVT，發生率為48.89%。44 例復發DVT 解剖學位置見表1。

表1 骨折患者出院后復發DVT 解剖學位置（n=44）

2.2 骨折患者出院后復發DVT 的單因素分析

復發血栓組與未復發血栓組的年齡、性別、原發血栓側別、復查血紅蛋白、復查D-二聚體水平比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 骨折患者出院后復發DVT 的獨立危險因素分析

對單因素分析中差異有統計學意義的因素進行賦值，性別：男性=0，女性=1；原發血栓側別：單側=0，雙側=1。二分類logistic 回歸分析顯示，年齡大、原發雙側血栓、復查D-二聚體高是骨折患者復發DVT 的獨立危險因素（P ＜0.05）。見表3。

表2 骨折患者出院后復發DVT 的單因素分析

表3 骨折患者出院后復發DVT 的獨立危險因素分析

3 討論

3.1 骨折患者出院后復發DVT 的臨床特點

既往研究表明，DVT 復發率為5.9%～44.0%[2，7-8]，本研究復發率為48.89%，高于既往研究，其原因可能：①術后至出院時間較短，出院后受手術等短暫誘發因素的影響[9-10]。②骨科術后活動范圍和強度降低可導致血流緩慢。③調查發現，患者對出院后依從性較差，有研究發現，出院后依從性差與DVT 復發率增加密切相關[11]。復發類型均為DVT，未發生PE。一項薈萃分析發現，原發遠端血栓復發為PE 的風險較低[12]。復發DVT 以遠端血栓為主，主要為肌間靜脈血栓，而近端血栓主要為股靜脈血栓，這與早期的報道有很好的相關性[8]。復發DVT 中雙側血栓比例較高（22.73%），其原因可能是血栓前狀態在雙側遠端深靜脈血栓的病例中更為常見[13]。Ren 等[11]研究發現，DVT 復發者通常表現為下肢DVT 交替出現或單側下肢DVT 向雙下肢DVT 擴散。本研究認為，骨折患者圍術期DVT復發率高且較高比例為雙側血栓，因此在出院后1 個月復查時應行雙下肢深靜脈超聲檢查，以避免漏診和不良事件的發生。

3.2 骨折患者出院后復發DVT 的危險因素分析

本研究結果顯示，年齡大是骨折患者出院后復發DVT 的獨立危險因素。Tosetto 等[14]研究發現，年齡＞65 歲與復發風險增加相關，年齡＞70 歲的患者復發靜脈血栓栓塞的風險是年輕患者的4 倍。Galanaud 等[15]發現，年齡＞50 歲復發DVT 風險增高3 倍。然而，Eischer 等[16]通過40 個月的隨訪發現，復發DVT 風險與首次DVT時的年齡無關。本研究中認為對于年齡大的骨折患者在預防住院期間發生DVT 的同時要積極預防出院后DVT 患者的復發。

本研究結果顯示，出院后復查D-二聚體高是復發DVT 的獨立危險因素，而術前、術后D-二聚體不是。有研究表明，D-二聚體可能可以預測DVT 復發，抗凝結束后1 個月復查D-二聚體水平是復發DVT 的獨立危險因素[17-18]。然而，有研究發現，首次診斷靜脈血栓栓塞時D-二聚體升高（＞0.5 mg/L）的患者復發風險是D-二聚體正常患者的2 倍以上；低D-二聚體（≤1.5 mg/L）與低復發風險有關[19]。本研究認為，出院后1 個月復查時D-二聚體與復發DVT 密切相關，而住院期間D-二聚體水平與復發DVT 關系不明顯。

本研究結果顯示，首發雙側DVT 是骨折患者出院后復發DVT 的獨立危險因素。El-Menyar 等[20]研究發現，雙側DVT 復發、血栓后綜合征、PE 和病死率較高。有研究表明，單側或雙側近端DVT 患者的復發率相似，但雙側遠端DVT 患者復發率較高[21]，而本研究首發雙側血栓均為遠端血栓。本研究結果顯示，男性DVT 復發率高于女性，多因素分析顯示，男性不是出院后復發DVT 的獨立危險因素。Nagler 等[22]研究發現，男性（OR=2.8）是復發DVT 的獨立危險因素。一項薈萃研究發現，男性DVT 復發率較女性高[23]。然而，有研究表明，女性DVT 復發率和出血率均高于男性[24]。DVT 復發的風險可能歸于性別特異性所致的易感性和臨床危險因素。本研究處于骨折手術圍術期，可能削弱了性別對DVT 復發的影響。

本研究發現，復查時血紅蛋白水平低患者復發DVT 的發生率更高，其原因可能與患者術中、術后出血量大及術后營養狀況差有關。Faqah 等[25]研究結果顯示，未發現血紅蛋白與DVT 復發風險顯著相關。

3.3 骨折患者出院后復發DVT 的防治措施

有研究表明，抗凝治療的停藥和持續時間及藥物類別與復發無關，口服抗凝劑在預防DVT 復發方面優于維生素K 拮抗劑和低分子肝素[7]，DVT 預防時間需根據危險因素持續時間確定[26]。本研究認為，需要根據通過對引發DVT 的因素及其持續時間（無論是否短暫）、患者出血風險和復發可能性進行評估來確定是否進行抗凝及確定最佳的抗凝時間。

骨折患者出院后DVT 復發率較高，但以復發遠端血栓為主。臨床上年齡大、原發雙側血栓、復查D-二聚體高的骨折患者應警惕出院后復發下肢DVT 的可能。