下頦抗阻力訓練與 Shaker訓練對腦梗死后吞咽障礙的療效比較

肖晶 沈海清

(1.南通大學附屬如皋醫院神經內科；2.江蘇省如皋市人民醫院神經內科,江蘇 如皋 226500)

中國腦卒中發病率居世界首位[1]，腦卒中急性期吞咽障礙的發生率高達37～45%[2]。吞咽困難主要表現為咳嗽，主要因相關肌肉協調性下降導致，甚至還會出現誤吸[3-6]。因此，改善CI引起吞咽困難的關鍵是改善相關肌肉的功能。已有關于相關肌肉功能康復訓練的大量報道。本研究的目的是比較Shaker訓練與CTAR訓練對吞咽困難和心理狀態的影響，從而為臨床實踐提供理論依據。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年6月至2018年6月期間本院住院腦梗死后吞咽困難患者共120例，年齡60～88歲，平均( 75.3 ± 12.3) 歲，男66例，女54例。納入、排除標準見相關文獻[7]。將120例吞咽困難患者隨機分為CTAR組、Shaker訓練組和對照組，每組40例。

1.2方法 (1)評測方法：當患者病情穩定時，由患者填寫自我評定抑郁量表(SDS)，并在入院后48小時內進行視頻熒光吞咽攝影檢查(VFSS)。患者在康復訓練2周、4周和6周后再次接受VFSS檢查評估吞咽功能。(2)吞咽功能及心理狀態評估：研究采用VFSS對吞咽功能進行評價。(3)吞咽障礙的康復評估：無反應：康復訓練前后吞咽功能無變化或吞咽功能下降；有效：康復訓練后VFSS評分降低1分；顯效：康復訓練后VFSS下降2分或以上；康復：吞咽功能恢復正常。總有效率=(有效+顯效+康復)/患者總人數。(4)本研究中采用SDS對患者心理狀態進行評價。心理狀態評估如下：正常：<50分；輕度抑郁：50～59分；中度抑郁：60～69分；重度抑郁：>70分。如果可能的話，受試者獨立完成SDS評估。如果受試者因肢體運動障礙而需要他人照顧，則可由護理人員代為填寫。(5)干預方式：所有入組患者均接受內科藥物治療、傳統康復訓練、常規護理等常規治療。傳統的康復活動包括舌部運動，例如舌伸展運動，以及口腔練習，例如張口、咬牙、吞咽動作等。每種運動每次重復10次，在上午、中午和晚上進行3次。對照組僅接受上述常規治療。Shaker組患者還接受Shaker訓練。患者仰臥位后抬起頭頸部看腳部，這是一次單獨的動作，30次被視為一組。每位患者必須在上午、下午和晚上進行3組訓練。3組訓練可以連續進行，或者每次動作持續1 min后放松1 min，直到完成3組動作。CTAR組患者還接受CTAR訓練。病人坐位，盡可能用下頜壓縮充氣橡膠球，重復30次這一動作被認為是1組。每位患者必須在上午、下午和晚上進行3組訓練。這3組訓練也可以像先前描述的那樣連續地或間歇地進行。所有患者每周鍛煉7 d，共42 d。所有患者分別于入組后2周、4周和6周再次行VFSS檢查。

2 結 果

2.1三組患者一般資料比較 三組患者的年齡、性別、病程、療程間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

2.2三組患者VFSS評分及療效比較 三組患者干預前的VFSS評分差異無統計學意義(P>0.05)，對照組患者干預前、2周、4周和6周干預后的VFSS評分差異無統計學意義(P>0.05)。在Shaker組和CTAR組，與干預前和干預2周時相比，4周和6周干預后患者的VFSS評分顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，4周和6周之間患者的VFSS評分無統計學差異(P>0.05)，這些結果表明，與對照組相比， Shaker和CTAR訓練可以持續改善患者的吞咽功能。分析比較組間吞咽功能，如表2。干預2周后三組患者的VFSS評分無顯著性差異(P>0.05)，但4周和6周時，三組患者VFSS評分差異均有統計學意義(P<0.01)。進行兩兩組間比較，Shaker和CTAR兩組患者的VFSS評分與對照組相比均有顯著降低，差異有統計學意義(P<0.01)，但4周和6周的VFSS評分在Shaker和CTAR兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。這些結果提示CTAR同樣可以達到Shake訓練的康復效果。三組的治療效果如表3所示。對照組總有效率為47.5%，Shaker組為77.5%，CTAR組為80%。Shaker組和CTAR組總有效率均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，但Shaker組與CTAR組總有效率差異無統計學意義(P>0.05)，進一步證實了CTAR可以達到Shaker訓練的康復效果。見表2、表3。

表2 干預前后三組VFSS評分比較

表3 三組患者吞咽困難的治療效果(n)

2.3三組患者SDS評分比較 120例患者中，50例(41.7%)在入院后24 h內評估顯示輕至中度抑郁癥，如表4。干預6周后，CTAR組中6例患者輕度抑郁，Shaker組中9例患者輕度抑郁，對照組中輕度或中度抑郁為17例，如表4。干預6周后，所有患者的SDS評分均有不同程度的升高。對照組干預前后SDS差異無統計學意義(P>0.05)。干預6周后，Shaker和CTAR組患者SDS評分均較干預前顯著降低，差異有統計學意義(P<0.01)，說明抑郁情緒在吞咽功能改善后減輕。干預6周后，CTAR組患者的SDS評分相較于Shaker組和對照組更顯著得下降，差異有統計學意義(P<0.05)，提示CTAR組心理狀態改善是最顯著的。見表4、表5。

表4 三組患者干預前、后SDS評分比較

表5 三組間患者的SDS評分比較

3 討 論

據報道，腦血管病合并吞咽困難的患者，病初2周后吞咽功能恢復速度最快，6周后減慢[8]。因此，早期康復訓練是吞咽功能恢復的重要環節。

腦血管病患者易出現卒中后抑郁。中國缺血性腦血管病患者的卒中后抑郁發生率高達65.2%[9]。本研究中，干預前有50例患者出現輕度至中度抑郁。干預6周后，CTAR組中輕度抑郁患者6例，Shaker組中9例患者輕度抑郁，對照組中輕度或中度抑郁為17例，Shaker和CTAR兩組患者在6周的康復訓練后SDS評分均顯著下降，對照組SDS評分基本不變。說明吞咽功能的改善有利于心理狀態的改善。本研究結果表明患者通過康復訓練使其吞咽功能得到不同程度的提高，從而減輕了患者的心理負擔，增強了治愈疾病的信心，為指導臨床診療康復提供了理論依據。

該研究的局限性是所有患者均為60歲或以上，對于年輕急性腦梗死患者，CTAR運動對吞咽困難的康復效果仍有待進一步探討，對不同吞咽障礙的敏感性還需要進一步研究。