經(jīng)皮椎間孔鏡治療中老年腰椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用研究

陳海軍，柏玲

1.石嘴山市第一人民醫(yī)院骨科，寧夏石嘴山 753200；2.石嘴山市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，寧夏石嘴山 753200

腰椎間盤突出癥是一種臨床常見多發(fā)疾病， 好發(fā)于青壯年，且隨著社會發(fā)展，工作強(qiáng)度不斷加大，生活節(jié)奏不斷加快， 腰椎間盤突出癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，且發(fā)病人群更趨年輕化；也有調(diào)查顯示[1-2]，隨著我國人口老齡化進(jìn)程不斷深入， 加之平時(shí)鍛煉較少且對腰椎的保護(hù)不夠， 近幾年老年腰椎間盤突出癥患病率也急劇增加。腰椎間盤突出癥的病因?yàn)檠甸g盤退行性改變，主要臨床癥狀為坐骨神經(jīng)痛、腰腿疼痛麻木、下肢放射性疼痛等， 嚴(yán)重影響患者正常生產(chǎn)生活。 目前，腰椎間盤突出癥臨床治療方法較多，主要分為非手術(shù)保守治療和手術(shù)治療， 非手術(shù)保守治療對患者刺激小，有一定效果，但易復(fù)發(fā)；因此，對于保守治療無效或病情較重患者應(yīng)依據(jù)適應(yīng)證選擇合適的手術(shù)方案進(jìn)行治療，而傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、刺激大，多數(shù)老年患者由于生理等多方因素手術(shù)耐受力差，因此尋找更安全、有效的手術(shù)方案成為急需解決的問題。 隨著微創(chuàng)外科和椎間孔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)椎間孔鏡進(jìn)入人們視線；經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)可在更直觀的視野下直達(dá)靶點(diǎn)進(jìn)行操作，更安全可靠。 該研究將經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)用于治療該院2017 年1 月—2019 年7 月該院收治的32 例中老年腰椎間盤突出癥患者中，對其有效性和安全性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方便選取在該院接受經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療的32 例中老年腰椎間盤突出癥患者作為椎間孔鏡組， 同期選取在該院接受傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)治療的32 例中老年腰椎間盤突出癥患者作為傳統(tǒng)組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)CT 及MRI 確診為腰椎間盤突出癥，保守治療3 個(gè)月以上無效，癥狀、體征明顯；有手術(shù)指征，均為單發(fā)病變；該研究經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)， 所有患者知情同意病自愿參與。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、重要臟器功能不全及器質(zhì)性疾病者；凝血功能障礙者；腰椎畸形、腫瘤、感染者；有腰椎手術(shù)史者，合并腰椎不穩(wěn)、滑脫、椎間盤鈣化、椎管狹窄者；椎間盤髓核遠(yuǎn)側(cè)游離者；并脊柱其他疾病者，認(rèn)知障礙及精神疾病患者； 手術(shù)禁忌證者； 手術(shù)不耐受者；惡性腫瘤患者；不能配合完成研究者。

傳統(tǒng)組中男18 例，女14 例；年齡45～67 歲，平均年齡 （56.37±5.16） 歲； 病程9 個(gè)月～8 年， 平均病程（3.51±2.71）年；突出節(jié)段：病變部位：L3～4 1 例，L4～5 8例，L5～S1 23 例；類型：極外側(cè)型2 例，椎間孔型11 例，旁中央及中央型19 例。 椎間孔鏡組中男19 例， 女13例；年齡46～68 歲，平均年齡（56.66±5.32）歲；病程10個(gè)月～8 年，平均病程（3.44±2.69）年；突出節(jié)段：病變部位：L3～4 2 例，L4～5 7 例，L5～S1 23 例；類型：極外側(cè)型1 例，椎間孔型13 例，旁中央及中央型18 例。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

傳統(tǒng)組采用椎板開窗髓核摘除術(shù)治療， 麻醉成功后體位選擇俯臥位，墊空腹部，架起腰橋，增大受損椎間隙； 依據(jù)患者病變位置及具體情況選擇切口位置及長度；層層剝開顯露病變椎間盤，開窗，并增大顯露面積；分離神經(jīng)根，摘離椎間盤中髓核；摘除后進(jìn)行神經(jīng)根及硬膜囊情況探查，探查完畢后處理、縫合切口。

椎間孔鏡組采用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療， 依據(jù)患者術(shù)前檢查不同椎間盤突出類型選擇入路方式，極外側(cè)型及椎間孔型采用YESS 技術(shù)，其他采用TESSYS 技術(shù)；俯臥于可透視“U”形墊手術(shù)床上，腹部懸空， 定位并選擇穿刺位點(diǎn)， 局麻下進(jìn)行椎間孔鏡手術(shù)；穿刺成功后，置入導(dǎo)絲，將可擴(kuò)張導(dǎo)管逐級沿導(dǎo)絲置入， 手術(shù)通道擴(kuò)大后置入工作套管；TESSYS 技術(shù)以骨鉆去除部分上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)以擴(kuò)大椎間孔，置入工作套管；椎間孔鏡經(jīng)工作通道插入，孔鏡下探查椎管內(nèi)組織、神經(jīng)等，確認(rèn)并摘除髓核組織；在雙極射頻機(jī)輔助下進(jìn)行椎間盤消融減壓和纖維環(huán)成形術(shù)、雙極低溫射頻止血，術(shù)后處理切口。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、治療效果、疼痛情況、腰椎功能及生活質(zhì)量進(jìn)行對比分析。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在術(shù)后3 個(gè)月對患者療效進(jìn)行評價(jià)， 療效采用MacNab 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)： 經(jīng)治療癥狀體征完全消失，恢復(fù)原有的工作、生活能力為優(yōu)；經(jīng)治療癥狀體征得到顯著緩解，工作、生活基本恢復(fù)，但仍偶有不適活動輕度受限為良；經(jīng)治療癥狀體征有所緩解，工作、生活有所恢復(fù)但活動受限為可； 經(jīng)治療癥狀體征未緩解或輕度緩解后不久復(fù)發(fā)甚至加重，活動受限，影響正常工作生活為差；總有效率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。 疼痛情況采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評定[3]，得分范圍0～10 分，得分越高，疼痛越嚴(yán)重。 腰椎功能及改善情況采用JOA 量表和Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）進(jìn)行評價(jià)，JOA 得分0～29 分，得分與腰椎功能呈正比；ODI 得分0～50 分， 得分與腰椎功能障礙程度呈正比。 生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量量表（QOL-LC）進(jìn)行評價(jià)，得分0～100 分，得分與生活質(zhì)量呈正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間比較

椎間孔鏡組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間均顯著短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間比較（）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間比較（）

組別手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d） 術(shù)后臥床時(shí)間（d）傳統(tǒng)組(n=32)椎間孔鏡組(n=32)t 值P 值81.23±5.61 71.62±11.05 4.387<0.05 21.03±2.15 16.23±2.53 8.178<0.05 15.66±3.01 6.81±2.03 13.789<0.05

2.2 兩組患者治療效果比較

兩組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者治療效果比較

2.3 兩組患者治療前后JOA、ODI、QOL-LC 評分比較

治療前兩組JOA、ODI、QOL-LC 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)治療兩組JOA、ODI、QOL-LC 評分均得到顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后椎間孔鏡組QOL-LC 評分顯著高于傳統(tǒng)組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組JOA、ODI 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后JOA、ODI、QOL-LC 評分比較[()，分]

表3 兩組患者治療前后JOA、ODI、QOL-LC 評分比較[()，分]

注：a 表示與術(shù)前比較P＜0.05

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2.4 兩組患者治療前后VAS 評分比較

組內(nèi)比較， 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組VAS 評分均顯著低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且術(shù)后3 個(gè)月顯著低于術(shù)后1 周,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較， 術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月兩組VAS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1 周椎間孔鏡組VAS 評分顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后VAS 評分比較[()，分]

表4 兩組患者治療前后VAS 評分比較[()，分]

注：a 表示與術(shù)前比較P＜0.05，b 表示與術(shù)后一周比較P＜0.05

組別術(shù)前術(shù)后1 周 術(shù)后3 個(gè)月傳統(tǒng)組(n=32)椎間孔鏡組(n=32)t 值P 值6.09±0.33 6.13±0.35 0.470>0.05(3.68±0.51)a(2.53±0.61)a 8.182<0.05(0.61±0.21)ab(0.53±0.13)ab 1.832>0.05

3 討論

腰椎間盤突出癥是一種臨床常見病癥，目前的治療原則為在保證治療效果的前提下盡可能減少對機(jī)體造成創(chuàng)傷，保持腰椎解剖結(jié)構(gòu)完整及力學(xué)穩(wěn)定性；因此在疾病初期多采用非手術(shù)保守治療；臨床資料顯示[4-5]，仍有10%～20%的腰椎間盤突出癥患者由于各種原因需要接受手術(shù)治療；手術(shù)治療的患者多數(shù)病情較重，且該研究納入患者中老年人居多，多合并基礎(chǔ)疾病，機(jī)體耐受能力差，因此，需要尋找創(chuàng)傷小、安全、有效的手術(shù)方案。

微創(chuàng)技術(shù)（膠原酶溶解、經(jīng)皮切吸、激光汽化、等離子髓核成形、臭氧消融、射頻熱凝等）在腰椎間盤突出癥治療中的應(yīng)用較久，有一定療效，但上述方法均屬于間接減壓，不能徹底解決突出物對神經(jīng)組織的壓迫，無法修復(fù)破損的纖維環(huán)，恢復(fù)時(shí)間長、痛苦大、復(fù)發(fā)率極高；之后出現(xiàn)的椎間盤鏡在應(yīng)用中也存在視野模糊、辨別組織困難、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、適應(yīng)證相對較窄等缺點(diǎn)；脊椎疾病微創(chuàng)技術(shù)仍需進(jìn)一步完善[6-8]。

椎間孔鏡于1999 年問世，較好地克服了上述技術(shù)的不足， 通過椎間孔及椎板間入路， 內(nèi)窺鏡下直視操作，解剖結(jié)構(gòu)清楚地顯示在屏幕上，安全性高，手術(shù)治療相對較徹底。 椎間孔鏡技術(shù)的優(yōu)勢在于：“適應(yīng)證較廣， 幾乎能夠處理所有類型的椎間盤突出、 椎間孔狹窄、椎管狹窄癥等病例，手術(shù)效果與傳統(tǒng)開放手術(shù)基本相似。 ”但更大的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、無需破壞椎旁肌肉、韌帶、無需咬除椎板，不影響脊柱穩(wěn)定性，術(shù)野中能夠清晰辨認(rèn)椎管和神經(jīng)、 局部組織的粘連、 輕微的疤痕等，對失敗后的補(bǔ)救手術(shù)影響輕微，整個(gè)過程不需要服用抗生素，恢復(fù)時(shí)間短[9-10]。這些優(yōu)勢也在該研究結(jié)果中體現(xiàn)， 該研究結(jié)果顯示： 椎間孔鏡療效與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)，且椎間孔鏡組手術(shù)時(shí)間（71.62±11.05)min vs (81.23±5.61)min、住院時(shí)間（16.23±2.53)d vs (21.03±2.15)d、術(shù)后臥床時(shí)間（6.81±2.03)d vs (15.66±3.01)d 均顯著短于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；術(shù)后短期疼痛（2.53±0.61)分vs (3.68±0.51)分及生活質(zhì)量（76.53±3.48)分vs (66.34±3.61)分均優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。 與李東等[11]研究結(jié)果相符，李東等研究表明椎間孔鏡組手術(shù)時(shí)間（76.5±19.1)min vs(106.8±31.6)min(P＜0.05）、術(shù)后住院時(shí)間（2.0 d vs 5.0 d)顯著短于對照組(P＜0.05）；椎間孔鏡組療效與與傳統(tǒng)手術(shù)[ODI(14.4±2.0)分vs (15.0±2.3)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05）。

該研究在臨床應(yīng)用中對椎間孔鏡技術(shù)有如下體會：首先嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證，依據(jù)患者具體情況選擇合適入路方式， 手術(shù)方案制定時(shí)應(yīng)結(jié)合術(shù)者技術(shù)進(jìn)行綜合考量，技術(shù)引入該院后適應(yīng)證應(yīng)由簡單到復(fù)雜；對于多層面的突出物鈣化、 馬尾神經(jīng)綜合征等病情復(fù)雜患者應(yīng)直接采用開放手術(shù)治療。 穿刺時(shí)應(yīng)綜合考量患者自身?xiàng)l件和影像結(jié)果選擇穿刺點(diǎn)， 穿刺時(shí)注意穿刺角度[12]。

綜上所述， 經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)是傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)的有機(jī)結(jié)合， 將兩者優(yōu)勢相結(jié)合， 在保證療效的同時(shí)可大大降低對患者的創(chuàng)傷，顯著縮短手術(shù)時(shí)間、降低患者術(shù)后疼痛、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、提升術(shù)后生活質(zhì)量，安全有效；但在臨床推廣應(yīng)用中應(yīng)注意嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌證等， 術(shù)中做好各項(xiàng)應(yīng)急準(zhǔn)備，嚴(yán)防不良事件發(fā)生。 此外，該研究并未對兩種術(shù)式遠(yuǎn)期療效進(jìn)行跟蹤隨訪，因此，后續(xù)仍需進(jìn)行進(jìn)一步比較， 以期為該術(shù)式的推廣提供更多臨床依據(jù)。